精神病大流行

第九章 雙相情緒障礙症大爆發

我想要點出的是,醫學史中有許多例子告訴我們,大多數的醫師其實都作了某些最終被證實是錯誤的事。最好的例子是放血,從西元1世紀一直到19世紀,它都是最常見的醫療行為。

——塔夫茨醫學中心,納瑟·根米(Nassir Ghaemi, 2008)

在華盛頓特區,美國精神醫學會2008年的年會上,每天都有記者會舉行,簡報一邊講著未來偉大的進展,美國精神醫學會的領導人物也往往同時在督促出席的記者和科學寫手幫忙「把訊息傳出去,說(精神醫學的)治療有用且有效,而且我們的疾病就像心血管疾病和癌症一樣,是真的疾病」。美國精神醫學會主席羅賓諾威茲說道,「我們必須如夥伴一般共同努力,才能將訊息傳給病患和家屬。」下一任主席納達・羅根·斯特蘭(Nada Logan Stotland解釋著,媒體扮演著一個很重要的角色,因為「大眾容易受到錯誤資訊的傷害」。她督促記者「幫我們告訴社會大眾,精神疾病是真的,精神醫學的治療有用,我們的數據一如其他醫學領域的數據那樣堅實可靠」。我將所有這些引文潦草寫在我的筆記本內,儘管《精神病大流行》看起來不太符合美國精神醫學會心目中的夥伴關係模式,不過我還是會在接下來的每一天到大展覽廳散散步,我喜歡這樣。禮來大藥廠、輝瑞大藥廠、必治妥施貴寶公司(Bristol-Myers Squibb)(^i),以及其他各大精神科用藥廠商都在這兒設有巨大的接待中心;你若是個醫生,在這裡能蒐集到各式各樣的小玩意和禮物;輝瑞看來應該會是最受歡迎的廠商,因為精神科醫師每天都能到他們那兒挑一樣個人化禮品,有一天是印有自己名字的小手電筒,另一天則是手機充電器。你也可以玩一種稱為醫師競賽挑戰的電玩遊戲來贏得禮物,他們會請醫師回答以哲思(Geodon)治療雙相情緒障礙症的神奇效果之類的問題,而你的答題表現,將控制螢幕中虛擬的自己邁向終點線的步伐。遊戲結束後,只見許多人排隊上前領取徽章,徽章上印有自己的照片,並寫著「世界上最好的醫師」

年會中最多人參與的活動是藥廠贊助的論壇。每到早、午、晚餐的時間,醫師們就可以享受免費的豐盛餐點,以及伴隨而來的特定主題演講。會議上有憂鬱症、注意力不足過動症、思覺失調症,以及將抗精神病劑處方用於兒童及青少年的論壇,而且幾乎所有的講者都是來自頂尖的學術機構。講者的費用全部由藥廠支付,而這早已是公開的事實,因為美國精神醫學會新的利益揭露政策,其中一部分就是要列出一長串的清單,載明藥廠的錢是如何流向這些「思想領袖」。除了接受研究補助,這些「專家」大多也身兼顧

i譯注:美國兩大製藥廠必治妥(Bristol-Myers)和施貴寶(Squibb)於1989年合併為必治妥施貴寶公司,產品涵蓋醫藥、營養及保健產品和化妝品。旗下有美強生營養品公司(Mead Johnson)和康威醫療用品公司(ConvaTec)。

問,同時名列「諮詢委員會」及「講師團」的成員。因此,你可以在其中看到波士頓麻州總醫院的精神科醫師約瑟夫‧畢德曼(Joseph Biederman),他在1990年代一度使青少年雙相情緒障礙症成為流行話題;畢德曼接受了八間公司的研究補助,身兼九間公司的「顧問」,並擔任八間公司的「講師」人清單的醫師其實還不少;有時候,講者甚至要在自己大步走向講台時,更新其在利益揭露方面的資料,因為他最近才在清單上加入了另一間藥廠的名字。哈佛醫學院的琴·弗雷澤(Jean Frazier),於一場對在兒童身上使用多種精神科用藥表示肯定的論壇中,盡責地傳達相關資訊後,不帶一絲諷刺地說,「我希望你們認為我的簡報是不帶任何立場的。」

這些講者播放著製作精良的簡報,而那正好證明了他們自藥廠那接受過公開演講的訓練;他們經常會在換到下一張投影片時穿插說個笑話,絲毫不顯怯場,而事實上他們可是在比大多數電影院還大的演講廳裡播放著這些投影片。與會者常會拿到手持的遙控裝置,可以在簡報中回答問題;聽眾們輸入答案的過程中,會同時響起相當戲劇化的配樂,彷彿身處益智問答節目〈終極危機〉(Final Jeopardy),而當螢幕上出現眾人集體的智慧結晶——當然,大多數人的答案都是對的;「你們這些傢伙聰明極了!」講師會這麼說道。佩蒂·杜克(Patty Duke)為2008年的美國精神醫學會年會,貢獻了一則名流病患的故事。佩蒂的演說是由阿斯特捷利康公司(AstraZeneca)贊助,該公司發言人介紹她上台時,顯然擔心聽眾可能會錯過她演講的重點,於是便提醒聽眾「要帶回去的訊息是,人們可以診斷並辨認精神疾病,而且治療是有用的」。隨後,這位曾獲得奧斯卡獎的女演員身著一襲南瓜橘的洋裝,講述她二十年來如何為那未診斷出來的雙相情緒障礙症所苦,在這段期間她不但酗酒,性生活也相當淫亂。診斷和藥物「讓我成為適合結婚的好對象」,她說,而且她在每一場和病友團體座談的場合都一再強調這這些藥物可以修理這種疾病,「而且副作用很少!」聽眾聽到這就大聲鼓掌,然後這位最受全美國喜愛,跟佩蒂同個模子印出來的表姊(ii譯注:佩蒂在她最受歡迎的《The Patty Duke Show》中一人分飾兩角)會為精神科醫師獻上最後的祝福:「我們深受上天眷顧,才能遇到你們這群人願意照顧我們,並將我們帶往均衡和諧的人生……我從你們和全國精神疾病聯盟(National Alliance on Mental Illness, NAMI)那裡獲得了訊息,若我抗拒這些訊息,就不能抱怨自己疾病纏身。當我在演講中聽到有人說『我不需要藥物,我不要吃藥』,我會告訴他們『坐下,你正在幹傻事』

最後這一段讓聽眾們起身鼓掌,當我收起筆記本,似乎可以確定這整場年會,無論你去哪個場次,都受到良好的控管。年會中幾乎所有的安排都是經過精心設定和組織,用以說明一門對其治療方式相當有信心的專業,所以我可以理解即使是馬丁·哈洛要進行一場關於他對思覺失調症長期研究結果的演講,卻只被分配到二十分鐘,而且還被指派在會議中心最小的房間裡進行。他的簡報可能只是個例外,不過當我在星期二下午的人群中推擠前進,前往一個稍大的房間,參加一場名為「抗憂鬱劑在雙相情緒障礙症中之使用」的論壇時,還是不期待會聽到任何讓人驚訝的事。我原本估計這位講者又會以某些方式展示可合理化使用藥物的試驗結果,但才開始沒多久我便振筆疾書了起來。這場討論由幾位美國頂尖的雙相情緒障礙症專家主持,其中包括兩位生物精神醫學的大人物,斐德烈克·古德溫(Frederick Goodwin)和羅伯特·普斯特,而整場討論都聚焦在一個問題:抗憂鬱劑惡化了雙相情緒障礙症的長期病程嗎?顯然如此嗎?

｢雙相情緒障礙症已經被改變了」,古德溫說道,他是1990年出版的教科書《躁鬱症》(Manic Depressive Illness)共同作者之一,而此書被視為該領域的聖經。如今「我們有比初版書中所描述的還更多的快速循環(rapid cycling),更多的混合型(mixed states)多對鋰鹽的抗性,以及更多失敗的鋰鹽治療。這個疾病再也不是克雷普林所描述的那樣,而我認為最大的原因,是多數患者在使用情緒穩定劑前,就已經使用了抗憂鬱劑。」

這是後來轉變為一小時告解的開場白。雖然不是全部的講者都同意抗憂鬱劑會為雙相情緒障礙症患者帶來災難,但這的確是大家普遍提到的議題,而且沒有人質疑古德溫結論裡的重點,就是過去二十年來雙相情緒障礙症的治療結果顯然惡化了。塔夫茨醫學中心(Tufts Medical Center)的納瑟‧根米說,抗憂鬱劑會造成躁症的轉換,使患者變成「快速循環者」,而且可能增加患者耗在鬱期的時間。普斯特補充道,快速循環會導致非常差的結局。

「有非常豐富的文獻(記載),發作的次數與更多的認知缺損有關,」普斯特說道,「我們正在創造更多的發作次數,更多對治療的抗性,以及更多的認知失能;同時數據顯示,若你經歷過四次鬱期,無論是單相性或雙相性的,它會使你的餘生失智風險備增。而且你猜怎麼著?這甚至還不到實際情況的一半……在美國,患有憂鬱症、雙相情緒障礙症,以及思覺失調症的人,比起未受精神衛生體系照護的人少了十二至二十年的壽命。」

這些話陳述的是一個完全失敗的照護模式,一種使患者持續有症狀且認知受損的治療,也導致他們提早死亡。「現在你知道了,我們所做的事情,其中有一項長期而言效果並不好,」普斯特幾乎是嘶吼般地說道,「所以我們究竟該怎麼做?」

這段告解來得又快又猛。精神醫學當然有其於雙相情緒障礙症上使用抗憂鬱劑的「實證基礎」,但普斯特說,藥廠作的臨床試驗「對我們臨床醫師而言根本沒有用處……他們不告訴我們真正需要知道的訊息,我們的患者會對什麼有反應,以及如果他們對首次的治療沒有反應,下個回合該用什麼藥,還有他們該持續用藥多久」。他接著補充說明只有一小部分的人,確實「對這些糟糕的治療有反應,例如抗憂鬱劑」。至於最近那些藥廠贊助的,顯示了雙相情緒障礙症患者停止使用抗精神病劑後具有高復發率的試驗,理論上是拿來當作患者應長期用藥的證據,古德溫說那些研究「是設計來(讓安慰劑組)復發的」。「這並非仍需用藥的證據;這證據是說,如果你突然改變已經適應藥物的大腦,你就會復發。」普斯特補充說,「如今,抗憂鬱劑出現的五十年後,我們仍未真正明白要如何治療雙相性憂鬱症。我們需要新的治療流程,而非只是編造出來的那種。

這實在像極了《綠野仙蹤》的那一幕,當布幃拉開,全能的巫師其實是個虛弱的老人。對任何一個花費他(她)一上午的時間,在輝瑞的接待中心進行電玩遊戲問答,回答有關哲思在治療雙相情緒障礙症方面效果良好的聽眾來說,這一定很幻滅。三十年前,蓋‧紹伊納和貝里·瓊斯已經以他們針對藥物引發「超敏性精神病」的演講喋喋不休地提醒精神醫學這門專業,而如今這門專業被要求要面對的,是今日雙相情緒障礙症的治療結果比三十年前還差的事實,以及抗憂鬱劑可能就是元兇。興奮劑似乎也會使雙相情緒障礙症患者惡化,而根米至少告訴聽眾,精神醫學需要採用「希波克拉底式的」方式來使用精神科用藥,也就是要求醫師們,在有更好的證據能證明長期用藥是真正有益之前,停止開立處方。「診斷,而非開藥。」他說道。而在某個時間點,有不少漸漸被討論搞得焦躁不安的聽眾,在台下對他報以噓聲。

「5萬名精神科醫師有可能是錯的嗎?」他問道,指的是關於這門專業使用抗憂鬱劑來治療雙相情緒障礙症這件事。「我想答案是肯定的,的確可能如此。」

鋰鹽出現之前的雙相情緒障礙症 (p. 231)

已經讀到這裡的讀者,想必不會對此發展感到驚訝,在藥物治療的年代裡,雙相情緒障礙症的結果戲劇性地惡化了;唯一會感到意外的應該是竟能在美國精神醫學會的年會上,如此公開地討論這個失敗。有鑑於科學文獻所揭露的關於思覺失調症、焦慮症,以及憂鬱症用藥的長期治療結果,我們可以合理認為,以藥物雞尾酒治療雙相情緒障礙症應該也不會有好的長期治療結果。藥物雞尾酒中通常會有抗憂鬱劑、抗精神病劑、情緒穩定劑、苯二氮平類藥物,或許還有興奮劑,患者可預期會出現的狀況有慢性病的增加、功能衰退、認知受損,以及身體障礙症。這是一列你知道一定會出事的醫療列車;而不幸的是,當我們回溯這段歷史,所有細節都似曾相識。

雖說「雙相性」障礙症是近代出現的診斷,在美國精神醫學會1980年第三版的《精神疾病診斷與統計手冊》才首次亮相,但早在希波克拉底年代的醫學記載就描述過這種苦於躁狂和抑鬱交替發作的病患。德國醫師克里斯蒂安·法塔(Christian Vater)曾於17世紀寫道,「抑鬱時常轉變為躁狂,反之亦然。抑鬱的人一會兒笑一會兒哀傷,一會兒又展現出無數荒謬的手勢和行為模式。」英國的精神科醫師喬許·哈斯蘭(Josh Haslam)則描述了「最激動的躁症患者」會如何「突然陷入深沉的抑鬱,而最抑鬱且悲慘的患者會變得暴力而瘋狂」。1854年,一位法國的精神科醫師朱·貝拉吉(Jules Baillarger)將此病描述為雙重形式的瘋狂(la folie à double forme)。它是種不常見,但形式可辨的瘋狂。(^1)

埃米爾·克雷普林發表他的診斷準則,他把這些患者歸入他的躁鬱類別。這個診斷分類也包含僅有憂鬱症或躁症的患者(相對於兩者皆有之患者),克雷普林並推論,這些不同的情感狀態都起因於相同的疾病。1957年,躁鬱症開始被區分為單相或雙相情緒障礙症,當時一位德國精神科醫師卡爾·萊昂哈德(Karl Leonhard)判定,該疾病的躁症形式似乎比憂鬱形式更具有家族遺傳的傾向。他將躁症患者稱為「雙相性的」,而接下來其他研究者辨認出更多躁鬱症單相與雙相形式之間的差異。雙相形式的患者發病較早,時常是在20來歲的年紀,且這些患者似乎有較高的風險會成為慢性病患。

聖路易華盛頓大學的喬治.溫納克在其1969年的著作《躁鬱症》中,將單相性憂鬱症與雙相情緒障礙症看作不同的疾病實體,而隨著這種區別的確立,他與其他研究者開始回顧關於躁鬱症的文獻,以分離出「雙相性」患者的資料。平均而言,在舊時的研究中,約有四分之一的躁鬱類患者會同時有躁症發作,因而屬於「雙相性」。眾人一致認為,這是一種罕見的疾病。1955年時,因雙相情緒障礙症而住院治療的患者有約有12,750人,失能比例則是每1萬3千人有一人;(^2)該年度全美國精神病院僅有約2,400位患者因雙相情緒障礙症而「首度住院治療」。

如溫納克所發現的,在藥物出現之前,躁症患者的長期治療結果相當良好。何瑞修·波洛克1931年的研究報告指出,在為期十一年的追蹤研究中,因躁症首度發作而入住紐約州立精神病院治療的患者,50%從未再有第二次發作,且僅有20%的患者歷經三次以上的發作。約翰霍普金斯醫學院的魏爾漢(F. I. Wertham) 1929年在一份針對2,000名躁鬱患者的研究中,判定80%的躁症患者在一年內康復,需長期住院的患者不到1%。在貢納爾·倫德奎斯特的研究中,103名躁症患者裡有75%在十個月內康復,且在接下來二十年間,半數的患者未曾再次發作,僅有8%的患者發展為慢性的病程;且該群組有85%回復至「社會性的健康」,並繼續從事他們先前的工作。(^6)最後,愛荷華大學的莊明哲研究86名於1935到1944年間收治於一所精神病院的躁症患者,接下來三十年過得如何;他發現約有70%的患者治療結果良好,這意味著他們結婚了,住在自己家裡,並且有一份工作。有半數患者在這段漫長的追蹤期內沒有出現任何症狀。總的來說,在莊明哲的研究中,躁症患者與單相性患者過得一樣好。溫納克寫道,這些研究結果顯示,「毫無根據能認定躁鬱性精神病會永久影響其患者。由此看來,它顯然和思覺失調症不同」。雖然有些人會苦於多次的躁症與鬱症發作,但每次發作通常僅「為期幾個月」,且「大多數的患者只發生過一次」。最重要的是,旦患者從雙相情緒障礙症的發作中復原,通常「要繼續先前的工作並無困難」。

通往雙相情緒障礙症之路(p. 234)

根據美國國家精神衛生研究院的資料,在美國如今每40位成年人,就有一位受雙相情緒障礙症影響,因此,在我們對這項疾病結果進行文獻回顧之前,必須試著了解其盛行率是如何驚人地增長。精神醫學大幅擴展了診斷的界定是最簡單而快速的解釋,但那只是故事的一部分;精神藥物,不論其是否合法,的確為雙相情緒障礙症的大爆發火上加油。

在針對首度發作雙相情緒障礙症患者的研究中,來自麥克林醫院、匹茲堡大學,以及辛辛那提大學醫院的研究者發現,至少有三分之一的患者在首度躁症或精神病發作前,曾經使用過大麻或其他非法藥物。辛辛那提大學研究者的結論是,物質濫用可能「引發越來越嚴重的情感反應,累積於躁症或鬱症發作之中,導致之後該反應的持續」。”此外,就算是三分之一這個數字,也可能比實際狀況低的多;2008年,西奈山醫學院的研究報告指出,2005到2006年間住在康乃狄克州白銀山醫院(Silver Hill Hospital)的雙相情緒障礙症患者,有將近三分之二都是在濫用非法藥物後經歷了首次發作的「情緒不穩」。『興奮劑、古柯鹼、大麻與致幻劑(hallucinogen)都是常見的元兇。2007年,荷蘭的研究報告指出,使用大麻「與初次診斷為雙相情緒障礙症的風險增加五倍有關」,且荷蘭新增的雙相情緒障礙症個案中有三分之一即由此而來。

抗憂鬱劑也將許多人帶往雙相情緒障礙症的陣營,要了解為何如此,我們必須回到這類藥物發現之初的情況。我們見到使用異菸鹼異丙醯肼治療的結核病患在病房裡跳舞,雜誌的報導或許有點誇大其詞,但它的確陳述了一個奄奄一息的病患會在突然間變得行為狂躁。1956年,喬治·克蘭(George Crane)發表了首例抗憂鬱劑

引起的躁症,此後該問題就持續出現在科學文獻記載之中。“1985年,瑞士的研究者追蹤蘇黎世伯格霍茲里(Burghölzli)精神病院中病況各異患者的變化,其報告指出自引進抗憂鬱劑後,有躁症症狀患者的比例戲劇性地暴增。他們寫道,「雙相情緒障礙症增加了;更多患者住院治療而且發作更為頻繁。」美國精神醫學會在1993年的一篇憂鬱症治療指引中坦承,「所有的抗憂鬱症治療,包括電擊療法,都可能觸發躁症或輕躁發作。」幾年後,耶魯大學醫學院的研究者將此風險量化,他們回顧1997到2001年間被診斷為憂鬱症或焦慮症的87,290位患者紀錄,其中以抗憂鬱劑治療的患者,每年有7.7%的比例會轉變為雙相情緒障礙症,是未受該樂治療患者的三倍。(^17)結果是,所有一開始診斷為單相性憂鬱症的患者,長期下來有20-40%最終轉變為雙相情緒障礙症。(^18)的確,在最近一份對憂鬱症與躁鬱症協會會員的調查中,有60%被診斷為雙相情緒障礙症的患者表示,他們一開始生的病是重鬱症,是使用抗憂鬱劑後才轉變為雙相情緒障礙症。(^19)

這樣的資料陳述的是例行地大量製造雙相情緒障礙症患者的過程。「如果你在醫療過程中創造了一位雙相情緒障礙症患者,」斐德烈克‧古德溫在2005年於《第一線精神醫學》(PrimaryPsychiatry)的訪談中解釋,「就算已停止使用造成問題的抗憂鬱劑,該患者的雙相情緒障礙症仍有可能會復發。證據顯示,一旦患者發作過一次躁症,他(她)就更可能會有再一次發作,就算沒有抗憂鬱劑的刺激亦然。」義大利的喬凡尼·法是這麼總結的,「抗憂鬱劑引起的躁症不只是一種暫時性且完全可回復的現象,它可能觸發了疾病惡化複雜的生物化學機轉。(^21)

既然有藥物(不論其非法或合法)為雙相情緒障礙症鋪路,一項在1955年還相當罕見的疾病如今變得司空見慣,也就不會太令人意外。1990年代選擇性血清素回收抑制劑風靡全美,而從1996到2004年被診斷為雙相情緒障礙症的成年人人數上升了56%;同時,精神醫學診斷界定在過去三十五年來的穩定擴張,也促成了這場雙相情緒障礙症大爆發。

雙相情緒障礙症首度自躁鬱症分離出來時,患者的躁症和鬱症分別都嚴重到需要住院治療,該雙相情緒障礙症的診斷才能成立。1976年,古德溫與其他美國國家精神衛生研究院的研究者建議,若一個人因憂鬱症而非躁症而住院,但卻曾經歷輕微的躁症發作(輕躁症,hypomania),他(她)也應該被診斷為病況較不嚴重第二型雙相情緒障礙症。接下來,第二型雙相情緒障礙症的診斷標準快速擴張,涵蓋僅經歷過鬱症和躁症發作,但從未因此住院的患者。1990年代,精神醫學界決定,輕躁症的診斷條件不再需要四天的「高昂、開闊,或易怒的心情」,只需要兩天即可。雙相情緒障礙症正在發展,隨著診斷界定以這種方式大幅擴張,研究者忽然就宣告,它影響的人口高達5%。即便如此,這還不是雙相情緒障礙症大爆發的尾聲:2003年,美國國家精神衛生研究院前院長路易士‧賈德和其他學者主張,許多人患有「未達門檻的」鬱症和躁症之症狀,因此可診斷為「雙相性類群障礙症」(bipolar spectrum disorder)。現在有了第一型雙相情緒障礙症,第二型雙相情緒障礙症,以及「介於雙相情緒障礙症與正常之間的雙相性特質」,一位雙相情緒障礙症專家解釋道。根據路易士的計算,美國成年人中6.4%有雙相情緒障礙症的症狀;其他人則主張現在每4位成年人就有一位要被劃入雙相情緒障礙症的範圍,這個一度稀有的疾病,現在顯然如感冒般一再地席捲而來。(^24)

鋰鹽的那些年 (p.237)

精神藥理學革命在1960年代來到全盛期,每一種主要的精神疾病看似都應有其專屬的神奇子彈,雙相情緒障礙症一旦從躁鬱症被分離出來,精神醫學便將鋰鹽排入適合的候選對象。鋰鹽是一種從鹼金屬製造過程中得出的鹽類,已經在醫學的邊緣地帶徘徊了一百五十年以上,卻在1970年代早期突然被當成雙相情緒障礙症,這種剛辨別出來疾病的解藥來兜售。哥倫比亞大學的精神科醫師羅納德·法弗(Ronald Fieve)在其1975年的著作《情緒波動》(Moodswing)中說道,「在精神醫學中,我從未找到另一種藥物能像鋰鹽一樣,在治療躁症與憂鬱反覆發作的情緒狀態上,作用得如此迅速、明確,而且持久。」(^25)

鋰是自然界中最輕的金屬,1818年發現於瑞典海岸的岩石之中。據稱它能分解尿酸,因此一開始是被當成分解腎結石與痛風患者關節內聚集尿酸結晶的治療藥物來販售。19世紀末到20世紀初鋰鹽成為長生不老藥和補藥的常見成分,甚至會被加到啤酒和其他飲品裡。然而,人們最終發現鋰鹽並沒有分解尿酸的特性;1949年,鋰鹽被發現會造成心血管問題,之後美國食品及藥物管理局便開始禁止其使用。

鋰鹽以精神科用藥的角色重新現身是開始於澳洲,醫師約翰·凱德(John Cade)將它餵給天竺鼠,並觀察到這會讓牠們變得較容易馴服。他在1949年報告指出自己成功地以鋰鹽治療了10位躁症患者;然而,他在該文章中略過不提的是,該治療使一人喪命,兩人嚴重致病。一如含鋰鹽補藥的製造者長久以來所知的,就算是相當低劑量的鋰鹽都可能具有毒性,並可能使人的智能與運動受損;且若使用劑量太高,可能會使人陷入昏迷甚至死亡。美國的精神科醫師們原本對鋰鹽沒什麼興趣,直到雙相情緒障礙症被確立為一種疾病。在此之前,他們可以用托拉靈和其他神經抑制劑控制躁症發作,因而並不需要另一種具有類似腦部抑制效果的藥物。但當喬治.溫納克在1969年出版了他的著作,將躁鬱症區分為單相和雙相的形式,精神醫學就產生了一種新的疾病,需要專屬於自己的解藥。

因為沒有製藥公司能取得鋰鹽的專利權,美國精神醫學會只好先讓食品及藥物管理局核准其使用。該藥物當時只進行過少數的安慰劑控制試驗,英國的研究者1985年在科學文獻中僅能找到四篇相關文章。然而在這些研究中,鋰鹽在75%的患者身上都產生了良好的反應,比安慰劑組的反應率高出許多。”關於鋰鹽實證基礎的第二個部分,一如之前,是來自於停藥研究。1994年,研究者分析19項這類的試驗發現,停用鋰鹽的患者有53.5%復發了,相較之下持續用藥患者的復發率則是37.5%。這被視為鋰鹽可預防疾病復發的證據,雖然研究者也注意到,在少數逐漸停藥的研究中只有29%的復發率,比持續用藥者的復發率還低。(^28)

總的來說,這並非特別有力的證據能證明鋰鹽對患者有益,而在1980年代,許多研究者開始關注它的長期效應。他們注意到,自從引進鋰鹽後,英、美兩國的躁症再入院率提高了,為何雙相情緒障礙症患者會如此頻繁地出現於醫院的急診室,原因不言而明。

各項研究也發現,使用鋰鹽治療的患者中有超過50%會在相當短的時間內停止服藥,原因通常是他們討厭藥物會讓自己變得遲鈍、動作緩慢,而當他們停藥,復發率高得驚人。1999年,羅斯.柏德薩瑞尼報告指出停用鋰鹽的患者有半數會在五個月內復發,而即使沒用藥的雙相情緒障礙症患者,也要花上近三年才有50%的復發率;停用鋰鹽之後的疾病發作的間距,比自然狀況短了七倍。”柏德薩瑞尼寫道,「停用鋰鹽治療後的復發風險……尤其是躁症,相比於以患者用藥前的病程為基礎所預測的風險,或以該疾病自然狀況的常識為基礎所預測的風險,都要高出許多。」其他研究者也注意到同樣的現象,「躁症復發之所以容易被(停用鋰鹽)觸發,可能是因為打開了超敏感受體或細胞膜的路徑。」匹茲堡大學的強納森·希莫霍克(Jonathan Himmelhoch)如此解釋。(^31)

這表示以鋰鹽治療的雙相情緒障礙症患者停藥後的下場「比他們從未接受任何藥物治療還糟」,英國精神科醫師喬安娜·蒙克里夫(Joanna Moncrieff)寫道。”蘇格蘭精神科醫師蓋•古德溫(Guy Goodwin)於1993年作出結論,若患者使用鋰鹽治療,並在頭兩年內停藥,復發的風險相當高,以致於該藥可能「對雙相情緒障礙症患者有害」。自從鋰鹽引進後,雙相情緒障礙症患者的再入院率變得較高,這種藥物造成的惡化「可完全解釋此一變化」,他說。(^33)

然而,持續使用鋰鹽治療的患者也沒有過得特別好,約有40%的患者在首次住院治療的兩年內復發,且經過五年後,有60%以上的人會再次生病。 確實有一群對鋰鹽產生良好且長期反應的核心族群,大概占初始用藥者的20%,但對大多數患者而言,鋰鹽很少提供長期的舒緩。1996年,伊利諾大學的馬丁·哈洛和約瑟夫·戈德堡(Joseph Goldberg)報告指出,治療四年半後,使用鋰鹽的患者有41%「治療結果不佳」,約有半數再度住院治療,且身為接受藥物治療的組別,其「功能」並沒有比未服藥者來得好。(^35)這個結果相當令人沮喪,之後加州大學洛杉磯分校的麥克·季特林(Michael Gitlin)報告指出,他手上那些以鋰鹽治療的雙相情緒障礙症患者也得到類似的五年結果。他寫道,{就算是積極的使用藥物治療,也無法預防會有那麼多雙相情緒障礙症患者得到相對而言較差的結果。」(^36)

1990年代晚期,「情緒穩定劑」曾是第一線治療的藥物,雖然今日鋰鹽仍為人所用,但已失去了昔日的地位。如同蒙克里夫在1997年對鋰鹽的藥效紀錄之總結:「好些跡象顯示,它對雙相情緒障礙症的長期治療結果不具療效,且已知它與各種形式的傷害有所關連」。37

綜觀雙相情緒障礙症 (^241)

事實上,我們可以從科學文獻中發掘出兩種以精神科用藥治療雙相情緒障礙症的故事。第一種說的是鋰鹽被當作治療雙相情緒障礙症的神奇子彈,以及其過程的興衰起落。第二種說的則是在精神藥理學年代,雙相情緒障礙症的治療結果是如何戲劇性地惡化,且該領域的專家將每件事都作了記錄。

早在1965年,鋰鹽進入美國精神醫學界並大舉獲勝之前,德國精神科醫師便對他們在躁鬱症患者身上所見的變化感到困惑。他們寫道,以抗憂鬱劑治療的患者會頻繁地復發,藥物「將此病病程從偶發、具有無病間歇期的疾病,轉變為慢性、持續處於患病狀態的疾病」。德國醫師也注意到,在某些患者身上,「藥物會造成其不穩定的狀況,意即在輕躁症之後,會伴隨持續不斷的輕躁與鬱症循環。這種現象還是頭一次見到」。(^38)

這顯然是種警訊,躁鬱症患者的良好治療結果是基於一個事實,那就是他們生命中大部分的時間是處於發作間、沒有症狀的時期,那時他們的功能良好。抗憂鬱劑正在摧毀那些無症狀的間歇期,或至少是使其急遽地縮短了。在藥物療法年代之前,克雷普林和其他研究者報告稱僅有約三分之一的躁症患者一生中會經歷三次以上的發作。但1960年代與1970年代的雙相情緒障礙症患者研究顯示,有三分之二的患者成了慢性病患。「使用三環類抗憂鬱劑的處方,或許可解釋人為高復發率的估計值,」斐德烈克‧古德溫於1979年寫道,「引起躁症,打斷相對而言較長的發作間歇,使它變成多次發作……引發快速循環……以上是開立三環類抗憂鬱劑可能導致發作次數增加的某些機制。」(^39)

再一次,精神科用藥使精神疾病的病程惡化,這件事已經越來越明顯。1983年,羅馬一間情感障礙症診所的院長艾森納西奧斯·古可波洛斯(Athanasious Koukopoulos)說,他和同事也在他們義大利的患者身上觀察到同樣的情況。「現在臨床醫師普遍的印象是,躁鬱症復發的病程在過去二十年已經全然不同了,」他寫道,「許多患者的復發越來越頻繁。患者出現更多的躁症和輕躁症……有更多快速循環型患者,以及更多的慢性憂鬱症患者。」雖然我們不清楚藥物療法年代之前快速循環型患者的比例,但現在古可波洛斯的躁鬱症患者卻有16%陷入這種困境,且他們每年會歷經6.5次驚人的情緒發作,而以抗憂鬱劑治療前一年才不到一次。「這看來確實自相矛盾,」他坦承,「一項治療憂鬱症的藥物卻會惡化該疾病未來的病程。」(^40)

儘管已經得知這些訊息,醫師開給雙相情緒障礙症患者的處方仍舊會選擇性血清素回收抑制劑或其他抗憂鬱劑,甚至到了今日還有60-80%的使用率,研究者也持續紀錄到藥物對患者造成的傷害。2000年,納瑟‧根米報告指出,在一項針對38位以抗憂鬱劑治療雙相情緒障礙症患者的研究中,55%出現躁症(或輕躁症),23%轉變為快速循環型患者;這群以抗憂鬱劑治療的患者,也比另一群未使用這類藥物的患者耗費「顯然更多時間在憂鬱上」。(^)「使用抗憂鬱劑,有躁症發作和長期惡化的重大風險」道,他再次描述了一段大家先前已經說過許多次的訊息。 在路易斯維爾大學,里夫·埃爾-馬雷克(Rif El-Mallakh)作出同樣的結論,抗憂鬱劑可能會「使疾病不穩定,導致躁症和鬱症發作的次數增加」。他補充道,這些藥物,「增加混合型的可能性」,而這指的是患者會同時出現憂鬱和躁狂的感覺。(^43)

2003年,古可波洛斯的報告再推了一把,指出抗憂鬱劑引起的快速循環,長期而言只有三分之一的患者會完全消緩(甚至在造成問題的抗憂鬱劑停藥後亦然),40%的患者最後仍會持續「強度不變的快速循環」好幾年。(^44)2005年,埃爾-馬雷克還指出另一個問題:抗憂鬱劑會引發雙相情緒障礙症患者「慢性、煩躁不安、易怒的狀態」,意味著他們幾乎一直處於憂鬱和痛苦之中。(^45)最後,在美國國家精神衛生研究院2008年一項名為雙相情緒障礙症之系統性治療強化計畫(Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar, STEP-BD)的大型研究中,根米提到,「得出較差結果的主要預測因子是使用抗憂鬱劑,而其中約有60%的患者接受這種治療」。(^46)使用抗憂鬱劑者發生快速循環的可能性大約是未使用者的四倍,而多次躁症或鬱症發作的可能性則是兩倍。(^47)「這項研究,」根米在一篇發表於《美國精神醫學期刊》的社論中寫道,「可能在抗憂鬱劑使用於雙相情緒障礙症的棺材上,多打下了一根釘子。」

過去十年間,許多大型研究都記錄了目前的雙相情緒障礙症患者是如何持續處於有症狀的情況。路易士‧賈德在一項針對146位曾參與美國國家精神衛生研究院於1978到1981年研究第一型雙相情緒障礙症患者的長期追蹤研究中,發現他們有32%的時間處於鬱期,9%的時間處於躁期或輕躁期,還有6%的時間則歷經了混合的症狀。(^48)該研究中的第二型雙相情緒障礙症患者甚至過得更糟:他們有50%的時間處於鬱期。賈德寫道,「這種形式上讓人誤以為『較輕微』的躁鬱症,其本質是非常慢性的,以致於此病幾乎填滿了患者一生的時間。」(^49)紐澤西醫學院的羅素‧約菲(Russell Joffe)於2004年報告指出,他研究的第一型雙相情緒障礙症患者中有33%是快速循環型患者,第二型則有22%,且兩組患者皆約有一半的時間具有症狀。(^50)同時,羅伯特·普斯特也宣布,他研究的258位雙相情緒障礙症患者中,約三分之二的人每年發作四次以上。(^51)

所有的研究都顯示出同樣的重點:「如今已深深確立的是,雙相情緒障礙症是一種慢性疾病,其病程的特徵是頻繁復發的情緒發作」,賈德說道。(^52)

已造成的傷害 (p.244)

在一篇2000年發表於《精神醫學季刊》的論文中,哈佛醫學院的精神科醫師卡洛斯·沙雷特(Carlos Zarate)與任職於禮來大藥廠的毛里西奧·托翰(Mauricio Tohen)指出了一個令人憂心的新現象:今日的雙相情緒障礙症患者不僅比過去的患者症狀更多,功能也更不好。「在藥物療法之前的時代,躁症患者的不良治療結果被認為是相對罕見的。」沙雷特和托翰寫道,「然而,當代的結果研究發現,大多數雙相情緒障礙症患者顯示出相當高比例的功能受損證據。」他們在想,有什麼原因可以解釋「這些差異」?(^53)

要記錄雙相情緒障礙症患者顯著功能衰退的治療結果不難。在開始使用鋰鹽治療之前,躁症患者有85%能回復工作或他們「罹病前」的社會角色(例如家庭主婦)。如同溫納克於1969年所寫的,多數患者「要繼續他們平時的工作並無困難」。但後來雙相情緒障礙症患者開始頻繁地進出急診室,就業率開始下降,沒多久就有研究報告指出,雙相情緒障礙症患者中有工作或是「功能恢復」者不到一半。1995年,加州大學洛杉磯分校的季特林指出他的雙相情緒障礙症患者中,僅有28%在五年追蹤期後具有「良好的職業結果」。(^54)三年後,辛辛那提大學的精神科醫師宣布,他們的雙相情緒障礙症患者在一年觀察期後只有24%的人「功能恢復」。(^55)匹茲堡大學醫學院的大衛・庫普佛(David Kupfer)在一項針對2,839名雙相情緒障礙症患者的研究中發現,即使有60%的人進了大學且有30%的人畢業,但仍有三分之二的人會失業。(^56)「總的來說,」羅斯·柏德薩瑞尼在2007年的一篇回顧中寫道,「第一型雙相情緒障礙症患者功能狀態的受損遠比原先以為的嚴重許多,(且)顯然地,有些證據顯示第二型雙相情緒障礙症患者的功能結果,甚至可能比第一型的患者更差。」(^57)

抗憂鬱劑增加了雙相情緒障礙症患者發作的頻率,自然就減低了患者回到工作崗位的能力;但近年來益加明顯的是,問題其實比這更為嚴重。若回溯至克雷普林時期,躁鬱症的特點之一便是,患者一旦自躁狂和憂鬱症發作中復原,他們的頭腦會和生病之前一樣靈光。如沙雷特和托翰在2000年的論文中所提,「1975年之前進行的研究並沒有發現一致的結果能證實,雙相情緒障礙症患者會有認知上的缺損。」但人們已知鋰鹽會使思考減緩,突然間研究者開始重新評估上述想法。1993年,美國國家精神衛生研究院的研究者比較雙相情緒障礙症患者與思覺失調症患者的認知功能,他們的結論是,雖然雙相情緒障礙症患者也顯現出受損的跡象,但缺損「在思覺失調症的患者身上更嚴重且普遍」。(^58)

這是某種「水杯是半滿還是半空」的發現。你可以將它解讀為雙相情緒障礙症患者的認知缺損並沒有那麼嚴重;或者,若你還記得使用鋰鹽之前的日子,你可能會想問為什麼這些患者會突然出現心智衰退的跡象。但這只是一場悲劇的序曲。自從單用鋰鹽的治療方法失寵,精神科醫師開始轉而使用「藥物雞尾酒」來治療病患,而不久後研究者就有了這項報告:「存在於思覺失調症和情感障礙症的認知缺損……不足以從性質上作出可靠的分辨。」(^59)這兩種障礙症的認知缺損程度突然變得差不多,在2001年,巴爾地摩沙普·普拉特健康體系(Sheppard Pratt Health System)的斐斯·狄克森(Faith Dickerson)為這種趨近提供了更詳盡的細節。她讓74名思覺失調症用藥患者與26名雙相情緒障礙症用藥患者接受一系列的測試,並以此評估41項認知與社會功能的變項,發現兩者在41項測試中,有36項缺損程度相當。「與思覺失調症患者相比,雙相情緒障礙症患者具有類似的認知功能模式,」她寫道,「在多數社會功能的測試中,雙相情緒障礙症組與思覺失調症組並無顯著差異。」(^60)

全世界精神醫學研究者關於雙相情緒障礙症患者有明顯認知衰退的報告,似乎從那時起一湧而出——英國、瑞典、德國、澳洲，以及西班牙的研究者都在談這件事情。2007年澳洲的報告指出雙相情緒障礙症患者甚至在只有輕微症狀的時候,就已經具有「神經心理學上的傷害」,意指他們的決策技巧、言語流暢度,以及記憶力都已受損。同時,西班牙研究者注意到雙相情緒障礙症患者與思覺失調症患者的認知功能「並未隨著時間而在任何測試有所差異」,並提出結論認為,這兩群患者皆患有「前額葉皮質與顳葉邊緣結構」的功能異常。他們也觀察到「藥物使用越多,患者社會心理功能的缺損就越大」。(^62)(iii)最後,探查雙相情緒障礙症患者日常生活的英國研究者發現,超過三分之二的患者「很少或從未投入與朋友的社交活動」,他們的社交生活幾乎和被診斷有思覺失調症的患者同樣貧乏。(^63)

iii在此研究中,研究者將使用藥物治療造成的認知缺損程度,由輕至重排列如下:單一使用鋰鹽的療法、未治療、單一使用神經抑制劑的療法,然後是藥物雞尾酒療法。然而,該研究並未記載關於「未治療」組的細節,以及此組受試者先前是否使用過精神科藥物的細節。

這兩種診斷群體的長期治療結果呈現出令人驚訝的相似處,雖然美國和其他國家的精神科醫師都有記錄到這個現象,在討論時仍大多試圖忽略「藥物治療」這個顯而易見的因素;不過,還是有幾位坦承可能的確得歸咎於精神科用藥。沙雷特在他的一篇論文中表示,傳統抗精神病劑「可能對此障礙症的整體病程有負面影響」。(^64)後來,他和托翰寫道,「要解釋早期和近期研究中復原比例的差異,藥物引發的變化或許是另一個可能的原因。」他們提到,抗憂鬱劑可能造成「疾病的病程惡化」,而抗精神病劑可能導致更多「憂鬱症發作」和「更低的功能恢復比例」。他們說道,認知缺損是思覺失調症用藥患者長期下來活得如此糟糕的主因,「有些跡象顯示,藥物副作用可能足以部分解釋雙相情緒障礙症患者的認知缺損」。(^65)柏德薩瑞尼在其2007年的回顧文章中也承認「神經藥理學-神經毒性因子」可能造成「雙相情緒障礙症患者的認知缺損」。最後,庫普佛又在這團混亂之中丟出另外一個值得關注的議題。他詳述現在所有會影響雙相情緒障礙症患者的身體疾病,諸如心血管問題、糖尿病、肥胖、甲狀腺失調……等,他想知道,「例如藥物的毒性等治療因子」是否可能正是造成這些破壞性疾病的原因,或至少推了一把。(^66)

所有的作者都有條件地陳述了他們的憂心,聲稱藥物可能造成他們患者的身心狀況惡化。但我們很容易就可以發現,這些研究者的猶豫在科學上毫無根據。思覺失調症和躁鬱症自始就是截然不同的診斷,思覺失調症患者的認知功能會隨時間惡化終至失智,但躁鬱症的患者不會。(^iv)一旦兩群患者都投以類似的藥物雞尾酒治療(其中通常會有一項抗精神病劑),用藥的治療結果便開始趨近。《抗精神病劑與情緒穩定劑》(Antipsychotics and Mood Stabilizers)的作者史蒂芬·斯塔爾於2005年寫道,「這個領域正在目睹思覺失調症與雙相情緒障礙症藥物治療方式的趨近」;此領域採用「同樣的混合療法來處理這兩種不同的疾病狀態」。(^67)精神科用藥當然會擾亂了腦中各種神經傳導物質的路徑,因此思覺失調症患者和雙相情緒障礙症患者一旦使用類似的藥物雞尾酒,他們便會因為類似的腦部功能異常而受苦。兩群人用藥成效的趨近,反映的是醫源性過程在其中發揮作用:兩個群體,無論個別可能具有何種「天生的」問題,最終皆患有可稱為「精神科用藥之多重用藥疾病」的問題。

iv會惡化至失智的思覺失調症患者,通常是克雷普林說的早發性癡呆患者。這群患者展現出的症狀,與今日思覺失調症患者的症狀性質相當不同,而如同我們在馬丁·哈洛的十五年研究中所見,許多未用藥的思覺失調症患者康復了。考特尼·哈定在她的長期研究中報告指出了同一件事——許多未用藥的患者已完全復原。所以我們並不清楚目前診斷有思覺失調症的患者若未持續用藥,認知功能隨時間惡化的比例會有多高。

如今,雙相情緒障礙症已和它過往的樣貌相距甚遠。在精神藥理學年代之前,它是種罕見疾病,大概1萬人中會影響到一人,而現在每40人中就有一人受到它的影響,在某些統計中,甚至是每20人就有一人受到影響。今日大多數患者即便在初診時並不如過往住院患者病得那麼嚴重,但他們的長期治療結果幾乎都難以理解地糟糕。柏德薩瑞尼2007年在一篇回顧文章中,甚至一步步地詳細描述這種顯著的治療結果惡化。在用藥之前的年代,雙相情緒障礙症是「復原至正常狀態的情緒(無症狀),且在發作期之間功能適應順利」。現在則是「急性發作後的復原緩慢或不完全,持續有復發風險,以及隨著時間仍持續罹病」。以前,雙相情緒障礙症患者85%會重獲「病前」的功能並回到工作崗位;如今只有三分之一達到「恢復至他們病前完全的社會與職業功能」。以前,雙相情緒障礙症患者長期下來並未顯現出認知缺損;如今,他們最終的受損程度幾乎和思覺失調症患者相當。這一切都說明了一場驚人的醫學災難,而後柏德薩瑞尼寫下的貼切描述,可被視為整場精神藥理學革命的墓誌銘:

雙相情緒障礙症的預後曾一度被認為是相對良好的,但儘管在治療上有重大進展,當代的研究卻顯示出普遍的失能與不良治療結果。(^68)

圖表道盡了一切 (^251)

我們對(成人的)主要精神疾病結果文獻的檢驗到達尾聲,現在回到馬丁·哈洛對思覺失調症結果的十五年研究,而這將把這整件事帶往高潮的結尾。除了思覺失調症患者,哈洛還研究了81名患有「其他精神疾病」的患者,而這些精神疾病屬於克雷普林所描述的躁鬱類別。這群患者有37位是雙相情緒障礙症,28位是單相性憂鬱症,另外的16位則有各種較輕微的精神疾病。研究期間約有半數患者停止服用精神科用藥,因此哈洛實際上追蹤的組別有四組:用藥及停藥的思覺失調症患者,與用藥及停藥的躁鬱症患者。在回顧結果之前,我們可以快速釐清一下自己的思緒:我們該預期這四組會有怎樣的長期治療結果?

去吧,拿出鉛筆,並記下你認為的結果該是什麼樣子。

圖10是他的研究成果。長期下來,停止服用精神科用藥的躁鬱症患者過得相當好。但他們的恢復需要時間。試驗開始的兩年後,他們仍然與疾病搏鬥著;但接著就開始有所改善,到試驗結束,他們總評量的成績已經進到了「已復原」的類別(在哈洛的整體評分量表上的一分或兩分)。復原的患者至少有個兼職的工作,具備「可接受的」社交功能,且大多數沒有症狀。他們的結果和克雷普林對躁鬱症的理解相符。

持續使用精神科用藥的躁鬱症患者過得就不是這麼好。試驗開始的兩年後,他們仍病得相當嚴重,嚴重到他們今日的狀況甚至比停藥的思覺失調症患者還更差一些。在接下來的兩年半之間,雖然停藥的躁鬱症患者和停藥的思覺失調症患者進步了,但持續用藥的躁鬱症患者並沒有,以致於到了四年半時,他們明顯過得比停藥的思覺失調症患者組更差。這樣的差距在試驗的後半段一直持續,因此總結下來,長期治療結果從最好到最差依序是:停藥的躁鬱症患者、停藥的思覺失調症患者、用藥的躁鬱症患者,最後是用藥的思覺失調症患者。(^69)

當然,思覺失調症向來都是長期預後最差的精神科診斷。它是上天給人們最嚴重的精神疾病。但在這項由美國國家精神衛生研究院資助的研究中顯示,兩組用藥的患者過得比未用藥的思覺失調症患者還差。這個結果所傳達的是,有某種醫學治療已經走偏得非常嚴重了,而且這並不令人意外。任何人只要能看得懂精神醫學治療結果的文獻歷史,這段在五十多年前就開始被揭露出來的歷史,應該都能預期到結果會是如此。

如果考慮的是使人失能的精神疾病這個現代流行病,雙相情緒障礙症貢獻了非常驚人的數字。1955年,美國約有12,750人因雙相情緒障礙症而住院治療;今日,根據美國國家精神衛生研究院資料,全美約有600萬名成年人有此診斷,且根據約翰霍普金斯大學公衛學院研究,其中有83%的患者在生活的某些面向有「嚴重損害」。(^70)據稱,雙相情緒障礙症如今在全世界與醫學相關的失能原因裡,排行第六,就排在思覺失調症之後。而在不久的將來,當越來越多人被診斷為此病並施以藥物雞尾酒療法,我們可以預期,雙相情緒障礙症會超越思覺失調症並取而代之,排在重鬱症之後,成為全美人數第二多的精神疾病。以上就是誕生自精神藥理學革命的果實,滋味苦澀。

雙相情緒障礙症的故事 (p. 253)

我為這本書採訪了60位以上具有精神科診斷的人,約有半數都曾在某個時間點被診斷患有雙相情緒障礙症。雖然有30人左右都獲得過這個診斷,但只有4位是患有可稱為「器質性」雙相情緒障礙症,意即他們有因躁症發作而住院治療,且先前並未使用過非法藥物或抗憂鬱劑。如今我們明白科學是怎樣告訴我們有關現代雙相情緒障礙症大爆發的故事了,而現在可以重新回顧在第二章見到那三個人,並看看他們的故事是如何與科學的故事呼應。接著我們可以聽聽兩位被診斷患有雙相情緒障礙症患者的故事;若他們有加入哈洛的十五年研究,會被歸入「停藥」的群組中。

■ 陶莉雅·費林-克拉森 (p. 254)

如果我們現在來看陶莉雅·費林-克拉森的故事,我們可以了解她有充分的理由相信自己從來就不該被診斷為雙相情緒障礙症。

她因為哭得無法自己而去一位丹佛的治療師那兒看診。她沒有躁症的病史。但因為她在期末考週時出現睡眠問題並變得焦躁,不久她就被診斷有雙相情緒障礙症,也得到了包含抗精神病劑的藥物雞尾酒處方。一個充滿熱情的青少年變成精神病患,若陶莉雅沒有迫使自己從藥物中脫身,後半輩子將會一直如此。我在2009年春天最後一次和她交談,她散發著母性的光芒,因為她最近生了個兒子,魯本(Ruben)。她和安琪拉(Angela)忙著撫養她們的孩子,隨著陶莉雅計畫短期內繼續在麻州總醫院進行博士後研究,她那段「雙相情緒障礙症」的回憶也將逐漸模糊為越來越遙遠的過往。

■ 莫妮卡·布里格斯 (p. 254)

在我著手寫這本書的期間,莫妮卡·布里格斯是那個在一開始的訪談後擺脫了失能給付(或補助津貼)的人。她在轉化中心有份穩定的全職工作,這是一間位於波士頓、由同儕經營的組織,主要是幫助患者自精神疾病中「復原」;如果分析她的醫療故事,你很容易可看出,她之所以回到工作崗位和她用藥的改變有關。

初次見面時,我向莫妮卡提到抗憂鬱劑可能引發躁症的風險,她回想起自己在明德學院的崩潰,突然靈光一閃:「我的躁症就是在服用脫甲丙咪嗪(Desipramine)的六星期內發作的,」她說,「我確定那就是發生在我身上的事。」首次躁症發作之後,醫師開給她藥物雞尾酒的處方,其中包括一種抗憂鬱劑,接下來她花了二十年的時間反覆進出醫院,不斷掙扎於鬱症、躁症的發作,以及自殺的衝動。精神科醫師開給她八、九種不同的抗憂鬱劑,她也歷經過一連串的電擊療法。沒有一項有效。接著在2006年,她「偶然地」停止服用抗憂鬱劑。這是她第一次單獨只用鋰鹽治療,賓果——想自殺的感覺消失了,鬱症和躁症也是。症狀舒緩使她能應付全職工作,如今當她回過頭看這可怕的二十年時,對自己的所見感到目瞪口呆:「使用抗憂鬱劑,就像玩一種會讓我病情愈加惡化輪盤遊戲,而至今我仍未從中恢復。」

■ 史蒂夫·拉彭 (p. 255)

史蒂夫·拉彭是波士頓憂雙盟的領導人,他在1969年被診斷為雙相情緒障礙症,當時他19歲。他是我訪問的四位「器質性」雙相情緒障礙症患者中的一位。我們首次見面那天,他處於某種激動的狀態,講話速度非常快,所以我只好放下筆,拿出錄音機。「OK,」我告訴他,「開火吧!」

史蒂夫成長於麻州牛頓市一個他自己形容為失能的家庭,很小就被學校老師和家中父母貼上「害群之馬」的標籤。「我在班上搗亂,」他說道,「每天,我會在向國旗效忠宣誓的時候,削我的鉛筆。我也會無緣無故站起來轉圈,直到頭暈不支倒地。我會宣布自己是一陣龍捲風。」他還是個小孩的時候,就已經在情緒起伏之間掙扎,16歲時他因為突然暈厥而住院,有天晚上,他跳下床並且穿上一件白袍。「我到處巡房,並和病患交談,就好像我是個醫生。當時我的躁症發作了。」

在就讀波士頓學院的頭一年,他遭遇了一次嚴重的鬱症發作。他的例子是典型的躁鬱症,而克雷普林已然辨認出這種疾病接下來五年的病程。「我沒有服藥。」他解釋道,雖然他為多次發作的鬱症所苦,但他在沒有發作的時候表現良好,尤其是處於稍微輕躁的狀態。「當我覺得不錯的時候,我會讀得更多,我也會提前完成還有兩三個月才要交的論文,」他說道,「當你處於輕躁狀態,產量會相當可觀。」他以哲學和英語雙學位畢業,平均成績幾乎都是A。

然而,就在他就讀長島的紐約州立大學石溪分校研究所的第一年,他有一次全面爆發的躁症發作,緊接著就陷入了想自殺的憂鬱;而他就是在那時首次被投以鋰鹽和三環類抗憂鬱劑。「在那之後我的情緒就沒有起伏了,而是持續憂鬱,回不到功能正常的那個底線。吃藥的時候,我無時無刻處於憂鬱狀態。我吃了一年的藥,然後我說,『再也不要了』。」

接下來的二十年,史蒂夫多數時間都與精神科用藥保持距離。他結了婚,有兩個兒子,然後離婚。他有工作,但一個接著一個換。他的人生以雜亂無章的步伐前進,這種雜亂顯然和他的躁鬱症有關,但他並未被貼上工作失能的標籤——他總是找得到工作。

1994年,他為了從困擾他的情緒波動中解脫,開始定期服用精神科用藥。他在抗憂鬱劑和情緒穩定劑之間無止盡的輪轉,沒有一項長久有效。隨著藥物治療的失敗帶來的是14次的電擊療法,但這反而造成他的記憶力受損,以致於當他回到原本財務規畫師的工作時,「我再也認不得我最好的客戶」。1998年,他被投以三環類的去甲丙咪嗪,這讓他立刻變為快速循環型患者。「我會在起床後覺得很棒,好像完全從憂鬱的惡魔中解放出來,但在兩天後,我又回到憂鬱的狀態,」他解釋道,「再過兩天,我又會感到好極了。但外在環境根本沒有理由可以解釋我這種情緒的變化。」

自此之後,他倚靠失能給付過日子。好消息是他在2000年後再也沒有住院治療,而正如他自己說的,儘管和雙相情緒障礙症的症狀不斷戰鬥著,他仍過著具有生產力的人生。他已經再婚,並為身障者擔任「閱讀師」;他對社群團體發表關於雙相情緒障礙症的演說,也擔任波士頓憂雙盟的領導人之一。他還會在各種小型出版品發表詩和散文。但我上一次和他交談時,那是在2009年春天,他每天還是會經歷多次情緒波動的循環,他的症狀顯然持續惡化。「基本上我會說,服藥的時候更糟糕。我正在使用的藥物充其量只能說是中性的。我希望能複製一個自己,這樣我就可以在試驗中當我自己的控制組。我想知道若沒有用藥,我會變得更好,一樣,或是更差。」

■ 布蘭登·班克斯 (p. 257)

布蘭登·班克斯(Brandon Banks)可以準確辨識出自己變成｢雙相情緒障礙症」的那個時刻,雖然這的確也涉及抗憂鬱劑,但其實還有一系列的事件導致它的發生。他成長於肯塔基州的伊莉莎白鎮,出身貧困,家中沒有父親,取而代之的是性虐待、身體虐待,以及一場奪走他阿姨、叔叔和其他親戚的可怕車禍之痛苦回憶。在學校,其他孩子經常嘲弄他臉上的胎記,這讓他很受傷,所以他開始戴帽子,而且為了遮掩那個胎記,他總是把帽子拉得很低。2000年,布蘭登高中畢業後搬到路易斯維爾,在那裡他開始半工半讀,白天上大學,晚上到優比速快遞工作。沒多久他就注意到自己「感覺不對勁」,當他回家時,他的家庭醫師診斷他得了「中度憂鬱症」,並開抗憂鬱劑給他。「我三天內就躁症發作,」布蘭登說,「它來得很快。」

他的醫師解釋既然他對藥物有這種反應,那他一定不僅是憂鬱症,他是雙相情緒障礙症患者。布蘭登把這看成是件好事,藥物「揭穿」了疾病。「我在想,這並不算太壞,我很有可能會長時間待在這個體系裡,卻得不到確認,確認我其實是雙相情緒障礙症患者。」他被投以藥物雞尾酒治療,其中包括情緒穩定劑、抗憂鬱劑,以及抗精神病劑,而這對他帶來了衝擊。「這是使病情變嚴重的沉重一擊。」

接下來的四年,他的精神科醫師不斷變換處方。「就像藥物雞尾酒的大風吹,」他說,「他們會告訴我,『讓我們拿掉這個藥,加上那個藥』。」他用了丙戊酸、鎮頑癲、理思必妥、金普薩、思樂康、好度、托拉靈、鋰鹽,還有輪番上陣看似永無止境的抗憂鬱劑;而隨著時間過去,他變成混合狀態的快速循環型患者。他的病歷也記載了他最新的精神症狀發展:焦慮惡化、恐慌發作、強迫行為、幻聽、幻覺。他住院治療多次,有一次他爬到車庫上面,並威脅要跳下來。他的專注力嚴重衰退,以致於肯塔基當局收回了他的駕照。「我的生活變成得整天待在家裡。早上起床後,我會把我的藥丸排在櫃子上,吞下它們,然後再回去睡覺,因為就算我試圖要保持清醒,我也無法作到。然後我會起床,打個電動,還有和我家人出去逛逛。」

24歲,他覺得自己的人生完全失敗,有一天,他在和母親爭執後決定搬出去住,並停止服藥。「我惡化得很嚴重,」他回憶道,「我不洗澡也不吃東西。」然而,時間從數週到數月,他的雙相性症狀減輕了,而且「我開始去想,這一切更像我只不過是搞砸了而已」,他說。這是個帶給他希望的想法,因為現在有了改變的可能,他開始到南方遊歷。「我也可能會變成流浪漢。」他這麼告訴自己,而這趟旅程最終成為一場蛻變之旅。到他回家的時候,他發誓不再吃肉和喝酒,踏上了成為「健康偏執狂」之路,他甚至還開始練瑜珈。「我從那趟旅途回來後,哦老兄,我可以控制自己了。我覺得自己好像有100萬,而我家裡的每個人,包括姪子、親戚、阿姨,和叔叔,都說從我小時候到現在,沒看過我這麼容光煥發。」

布蘭登自那時起就停止服用精神科用藥。但這並不容易,而他人生起伏不定的本質,在他2008到2009年間就讀於伊麗莎白鎮社區與技術學院時得到大幅度的舒緩。他在2008年1月註冊入學,夢想能成為一名文字記者和作家,同年秋天,他成了學校報社的總編輯。在他的領導下,該報於2008到2009年間赢得24項肯塔基跨院校媒體聯盟的獎項,其中包括一項限期寫作競賽的首獎。不可思議的是,在這九個月內,布蘭登還獲得其他方面的成功。他的短篇小說赢得比賽的二獎,並發表於一份路易斯維爾地方性的週刊;他的一幅攝影被選為文學期刊的封面;他拍攝的短片在地方的電影節獲得最佳紀錄片的提名。2009年5月,他的學校頒給他「傑出大二學生」的獎項。然而,就算在這滿是成就的時候,布蘭登仍苦於多次輕躁和鬱症發作,這讓他極度想要自我了斷。「我花了好幾個週末閱讀憂鬱者的作品,手中還握著一把槍,」他說,「我這時的成就似乎只是讓所有事情變得更糟。似乎怎樣都還不夠好。

這就是2009年夏天在他生命中所發生的故事。他發光發熱同時也掙扎不已,而且掙扎的程度嚴重到,若第一次使用精神科用藥是有效的,他會樂於繼續向藥物尋求舒緩。「我在人群中仍然相當抽離,」他解釋著。「我因為胎記而非常惹人注目。我與眾不同。我格格不入。這變成我與他人相處時的問題。但我試著讓自己更融入生活。現在我的生活中見面的人比過去很長一段時間要多得多。我開始與人接觸更多,每隔一天我會和朋友共進午餐。這對我而言很困難,但那是因為我就是無法輕易和人相處以及處理我的情緒。我正試著做得更好一些。」

■ 奎格 (p. 260)

奎格(Greg)是一個精通數學和科學的能人,他要求我別寫出他的姓氏,他是那種在國中的時候就用零件(精確地說,還包括一台吸塵器和一個沙拉碗)拼湊出凡得格拉夫發電機(Van de Graaff generator)的孩子。然而,他和父母關係不佳,在上高中那年,他開始陷入瘋狂狀態(且並無使用違法藥物)。「我充滿妄想、焦慮,還非常偏執,」他說,「我真的相信我的父母親試圖殺了我。」住院治療了六週,奎格被告知他患有帶雙相性傾向的情感思覺失調症(一種「躁鬱」型的診斷),而他出院時帶著由兩種抗精神病劑和一種抗憂鬱劑組合而成的藥物雞尾酒處方。但這些藥並未去除他的偏執思想。在他二度住院之後,精神科醫師在藥物雞尾酒內加入了情緒穩定劑和苯二氮平類藥物,並告訴他必須放棄他的學術夢想。「他們跟我說我後半輩子都要用藥,而且我可能會被列入政府保護的對象,或許到25或30歲時,我可以想想去找份兼職的工作。而我相信了,他們說我未來的人生將會充滿毀滅性的無力感,所以我開始試著找出怎麼和這種無力感共處。」

接下來的五年大致像他的精神科醫師預測的那樣。奎格雖然進入麻州的伍斯特理工學院就讀,但仍使用很重的藥物,他說,「多數時間我活在一團混亂之中。我的心靈只是一袋散沙,因此我在學校表現很差。我幾乎足不出戶,而且我有點失去現實感了。」他在學校消磨了幾年,沒什麼明確的進展,2004到2006年,他退學了,大部分時間待在公寓裡,不斷地吸大麻,因為「它能幫我接受我被迫要接受的情況」。195公分的身高,奎格的體重從115公斤增加到將近220公斤。「最後,我對自己說,這太荒謬了。我寧願當個有生活的瘋子,而不是沒有發瘋,卻也沒了生活。」

他去醫院作檢查,因為他認為這是減藥的第一步,沒想到卻被通知必須立刻停止服用丙戊酸和哲思,因為他的肝臟撐不住了。突然停藥引發了一些身體不適,「盜汗、肌肉骨骼疼痛、噁心、暈眩」,他說,而這讓他甚至沒注意到自己的偏執妄想是否又回來了。但這讓他在極短的時間內就停用所有的精神科用藥,除了偶爾還是會使用興奮劑,而且他也停止吸食大麻。「坦白說,我覺得自己就像五年來頭一次醒過來那樣,」他說,「這就像我這些年來被關機了,只是在虛度光陰,我像坐在輪椅上被推著繞圈圈,最後我終於醒了過來,而且再次找回自我。我覺得藥物奪走了組成我這個人所有的元素,當我停藥後,我的腦袋醒了過來,而且開始再次運轉。」

2007年末,奎格回到學校。我們是在2009年春天見的面,當他跟我說完精神疾病發作的故事之後,他帶我參觀他在伍斯特理工學院的研究實驗室,他現在一週花八十個小時在那裡,設計和建造一種會在核磁共振攝影裡進行腦部手術的機器人。再過幾週,他就會獲得機械工程的學士學位,而且因為他還在大學部時就已經進了碩士班,所以下個夏天他將可獲得機電學的碩士學位,這是門結合機械和電機工程的學問。在我拜訪的前一天,他的機器人研究才剛贏得有187件伍斯特理工學院研究生作品參賽的二獎。他已經以此專題計畫在學術期刊發表了三篇論文,而且數週後還預計要飛到日本去針對此題目發表演講。他在伍斯特理工學院教授的指導下進行研究,他們預計在2009年秋天以這個機器人進行動物和屍體的試驗,如果一切順利,兩年內就可以開始進行人體的臨床試驗。在他的實驗室裡,奎格向我展示機器人和它的電路板電腦繪圖,看起來難以想像地複雜。我自然而然想起了普林斯頓的數學家約翰.納許(John Nash) 《美麗境界》(A Beautiful Mind)書講的是他激勵人心的故事,他從思覺失調症當中復原,且在停藥時亦是如此。「在我進入職業生涯之前,仍覺得自己有一些要擺脫的壞習慣和要養成的好習慣,但我確實感到我已把生命中(精神疾病)的那部分拋到後頭了。」奎格說道,他已減了超過45公斤。｢坦白說,我幾乎再也沒想到它了。我現在把自己看作一個容易因焦慮累積而受影響的人,但當我開始感到焦慮或負面思考時,我會停下來並對自己說,『這些感覺真的有道理嗎,或者它只是一種不安全感?』我只是需要時間來向自己確認。」他的結論是,他「現在對自己的未來相當樂觀」