第二部:精神科用藥的科學基礎
第三章 流行病的根源 (p. 67)
美國人逐漸相信,科學幾乎無所不能。
——美國醫學會主席路易斯·歐爾(Louis M. Orr,1958) (^1)
我們著手調查這個現代流行病的第一步,就是回顧醫學史上的里程碑。這可能顯得有點怪,但如果我們要明白整個社會怎麼會相信托拉靈點燃了精神藥理學的革命,就必須先回到德國科學家保羅.艾利希(Paul Ehrlich)的實驗室。艾利希提出一種說法,認為人類可以找到「神奇子彈」來對付感染性的疾病,而當這種說法證明成立,社會就開始相信每一種疾病在未來都會出現這種奇蹟般的治療方式。
艾利希1854年生於東普魯士,年輕時研究的是如何利用苯胺染料為生物體染色。他和他的同僚們發現,在紡織工業中用來染衣服的染料,其親和力是有選擇性的,因此可以利用來替不同的器官細胞和組織細胞染色。甲基藍可以染某一種細胞,甲基紅又可以染另一種。為了解釋這種專一性,艾利希假設細胞的某些分子會伸入它周圍的環境,而化學染料會嵌上這個結構,就像鑰匙插入鎖孔;這種結構他稱之為「受器」。每一種細胞配備的鎖頭都不一樣,所以甲基藍染一種細胞,甲基紅染另一種細胞——這些染料就像不同的鑰匙,可以打開不同的鎖。
艾利希的研究始於1870年代,他在德國萊比錫大學讀博士的時候;同時期的大事為羅伯特•柯霍(Robert Koch)和路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)證明了傳染病乃是由微生物所引起。他們的發現引出一個令人興奮的想法:如果我們能殺死這些侵入人體的生物就能把病治好。然而,那時候的科學家多半都認為,能傷害微生物的藥肯定也會危害微生物的寄主。「你不可能在體內進行消毒,1882年,德國某場內科醫學會上,科學家們如此宣布。不過,艾利希針對苯胺染料所做的研究,卻讓他產生別的看法。染料可以將特定的身體組織細胞染色,卻不會染到其他細胞。所以,要是他能找微生物起作出一種帶有毒性的化學物質,這種物質能和侵入人體用,卻不影響病人的組織,那會怎麼樣?果真如此,這種物質就能殺死細菌而不傷害病人了。
艾利希寫道:
要是我們看出某個有機體是被特定種類的細菌所感染,又發現了某種物質,對這類細菌具有專一的親和力,只對這些細菌起作用,那麼就很容易製造解藥。(如果)這種物質對人體正常的組成分子沒有親和力,它就是神奇子彈。(^2)
1899年,艾利希出任法蘭克福的皇家實驗治療研究所(Royal Institute for Experimental Therapy)所長,他開始在這裡尋找神奇子彈。他的目標是找出能夠選擇性殺死錐蟲的藥物。錐蟲是一種單細胞寄生蟲,會造成昏睡病等數種疾病。艾利希沒多久就鎖定了一種砷的化合物,對胺苯腴(atoxyl),他認為這種物質最有潛力成為神奇子彈;他要操作這種化合物,讓它能夠插進寄生蟲的「鎖孔」,卻不會打開任何一個人體細胞的鎖。他很有系統地製造出數百種對胺苯肿的衍生物,一一測試它們對錐蟲的作用,可是他一次又一次地失敗了。到了1909年,艾利希已經測試了超過900種化合物,此時有位助理決定試試編號606的化合物能不能殺死一種最近發現的微生物,它就是梅毒螺旋體。不消幾天,艾利希奏凱而歸。這種藥物後來稱為洒爾佛散(salvarsan),它可以把感染梅毒兔子體內的微生物消滅,卻完全不傷害到兔子。「這就是神奇子彈!」保羅·迪克呂夫(Paul de Kruif)1926年的暢銷作品寫道。「多麼安全的一顆子彈!」他又說,這種藥物的「療效只能以神蹟來形容」。(^3)
艾利希的成果鼓舞了更多科學家開始尋找對抗其他致病微生物的神奇子彈,雖然歷時長達二十五年,但拜耳化學公司終於也在1935年為醫學界提供了第二種神奇藥物。拜耳公司發現磺胺(sulfanilamide,煤焦油化合物的一種衍生物)能相當有效地對抗葡萄球菌感染及鏈球菌感染。神奇子彈帶來的革命正式開始,下一個是青黴素(penicillin)。亞歷山大·弗來明(Alexander Fleming)在1928年發現一種黴菌能夠殺死細菌,可是他和他的團隊也注意到這種黴菌不易培養,而且即便順利培養出來,他們還是沒辦法提煉、純化出足量的活性成分(青黴素),使其做為實際藥物使用。然而,到了1941年,二戰烽火連天,傷口細菌感染一直是戰時死亡人數的大宗,英美雙方都亟欲跨越此一障礙。美國政府要求默克(Merck)、施貴寶(Squibb),以及輝瑞(Pfizer)三間公司派出科學家投入此計畫。1944年諾曼第登陸那一天,兩國已能生產足夠青黴素,供所有諾曼第登陸的傷兵使用。
「奇蹟式治療的時代終於來臨。」路易斯·薩瑟蘭(Louis Sutherland)在他的書《神奇子彈》(Magic Bullets)中如此寫道;的確,大戰結束後醫學仍持續突飛猛進。製藥公司發現了更多的廣效抗生素,例如鏈黴素(streptomycin)、氯黴素(chloromycetin)、金黴素(aureomycin)等等;一轉眼,醫師就已經可以利用藥丸來治療肺炎、猩紅熱、白喉、結核病,還有許多其他的傳染病。政治領袖與醫師皆額手稱慶,因為數世紀以來,人們一直為此類疾病所苦。1948年,美國國務卿喬治.馬歇爾(George Marshall)充滿信心地,預測傳染病可能很快就要從地球上消失了。幾年後,美國總統艾森豪(Dwight D. Eisenhower)公開表示所有微生物都會「無條件投降」。(^5)
到了1950年代,醫學界回顧過往,可以舉出更多成功的例子。製藥公司改良了麻醉劑、鎮靜劑、抗組織胺、抗痙攣劑,在在顯示出科學家確已能夠更精準地合成化學物質,有效對中樞神經系統產生作用。1922年,禮來大藥廠(Eli Lilly)研究出從家畜的胰臟中抽取胰島素,讓醫師能夠有效地治療糖尿病。雖然補充胰島素的療法還算不上這種疾病的神奇子彈,但也差不了太遠,因為它對人體中缺乏的物質提供了生理上的代替品。1950年,英國科學家戴爾爵士(Sir Henry Dale)去信《英國醫學期刊》(British Medical Journal),信中指出在漫長的醫學史上,這是多麼非凡的一刻:「吾等有幸目睹此一偉大運動之濫觴,得以活過當今之世為榮;此後五十載,定更有廣博宏大之進步,為後世所觀。」(^6)
美國很快就準備好要迎接這個美妙的未來。大戰之前,基礎研究的經費多來自私人,卡內基(Andrew Carnegie)、洛克斐勒(John D. Rockefeller)皆為其中要角;戰爭一結束,美國政府馬上成立了國家科學基金會(National Science Foundation),由國家提供經費。尚未克服的疾病還有很多,國家的領導人放眼望去,想看看是否有哪個醫學領域進度落後了,他們很快就發現有一門專科顯得特別突出。精神醫學,看起來,可以給它們一些協助。
設想一種新穎的精神醫學 (p. 71)
精神科這一門醫學專科起源於19世紀的精神病院,1844年,13位開設小型精神病院的醫師聚集在費城,創立了美國精神病患機構院長協會(Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane)。當時的精神病院提供的是一種環境照護,叫作「人道療法」,這種照護方式是由貴格會教徒引進美國,在那時候的成效頗佳。大部分精神病院50%以上的初次住院患者都能在一年內出院,而且其中有一定比例的患者,出院後就再也沒有回到醫院。19世紀曾有一個針對烏斯特州立精神病院所作的長期研究,發現該院984位出院患者中,有58%的患者終身情況良好。然而到了19世紀後半,精神病院的規模迅速擴大,社區內的老年人和梅毒患者等神經症狀患者都被扔到精神病院,這類病人根本不可能痊癒,人道療法因而被看成一種失敗的照護方式。
在1982年的聚會中,這些精神病院院長立誓拋開人道療法,轉而採用物理治療。精神醫學新時代的曙光乍現,他們很快就開始傳揚許許多多物理治療的好處。他們說各式各樣的水療,包括高壓淋浴、長時間泡澡,是有幫助的。其中一間精神病院報告提出,為患者注射綿羊甲狀腺萃取物能帶來50%的治癒率;還有醫師宣稱,注射金屬鹽、馬血清,甚至直接注射砷,可以讓瘋狂的心智恢復清明。特倫頓州立醫院院長亨利·柯頓(Henry Cotton)在1916年報告中說到,他治療神經失常的方法是拔掉病人的牙齒。有人說發燒治療有用,也有人說深度睡眠療法有用,只是這些身體治療的報告雖然在一開始看起來大為成功,但都經不起時間的考驗
1930年代末、1940年代初,精神病院的醫師們熱烈擁抱一種直接作用於腦部的三合一治療,被大眾媒體稱為「奇蹟般」的治療—— 至少最初如此。首先是胰島素昏迷療法。醫師先為病患注射高劑量胰島素,讓他們因血糖過低而陷入昏迷狀態,再幫他們注射葡萄糖,讓他們活過來。《紐約時報》如此解釋,這時候「腦中的短路消失了,正常的電路重新開始作用,他們因而能恢復理智、認識現實」。接著是痙攣療法,也就是利用四氮五甲烷(Metrazol)這種毒性物質,或電擊的方式,引發病患的痙攣;等到病患清醒之後,就不會再有病態的思想,取而代之的是精神上的幸福感;至少精神病院的醫師是這麼說的。最後一種「劃時代」的療法是額葉切除術(lobotomy),用外科手術摧毀大腦額葉(frontal lobes),立即就能顯示成效。《紐約時報》說,此一「靈魂的手術」,能夠「在數小時內,讓野獸化作溫馴的動物」。(^8)
《哈潑》、《讀者文摘》(Reader’s Digest)、《週六晚報》等知名報章雜誌經常登出此類文章,社會大眾便有理由相信精神醫學對於治療精神疾病已有重大進展,與其他醫學領域一樣突飛猛進。但二戰才剛結束,社會大眾就被迫面對一項與這種進步訊息截然不同的事實,除了感到震驚,也讓人無法置信。當時有42萬5千人被鎖在美國國內的精神病院,一開始是《生活》雜誌,再來有記者雅柏.德伊琦(Albert Deutsch)出了《國恥》(The Shame of the States)書,以照片帶美國民眾深入這些老舊設施的內部。一絲不掛的男人在空蕩蕩的房間內縮成一團,在自個兒的糞便裡打滾。穿著粗布罩衫的女人,光著腳被拴在木條凳上。病患睡在破洞的帆布床上,寢室嚴重爆滿,病患得爬過床腳才有辦法走出房門。一系列影像呈現出管理的疏失,以及病患遭受的痛苦,教人難以置信。書末,德伊琦用一個你一定能想像的例子描繪了這裡的景象:
走過巴百瑞(Byberry,精神科醫院)的病房,我想起納粹在貝爾森(Belsen)和布亨瓦德(Buchenwald)的集中營。建築物裡密密麻麻都是赤身裸體的人類,像牛群般被放養著,但受到的關注卻還不如牛群;惡臭瀰漫,氣味如此鮮明、噁心,這股臭味簡直要生出實體的存在了。我看見屋頂漏水,四壁破敗發霉,幾百個病人住在裡面,他們在腐朽的地板上或坐或臥,因為座椅不夠。(^9)
顯然我們的國家必須重新規畫精神疾病住院患者的照護方案,而在研擬此項需求的同時,亦有另一項證據顯示一般大眾的精神健康狀況堪憂。戰時,精神科醫師負責篩檢役男的精神疾病,他們認為有175萬名美國男性在精神方面不適於服役。雖然其中可能有許多人是為了逃避兵役而裝病,但這個數字仍然呈現出某種社會問題。另外,許多從歐陸返國的退伍軍人開始產生情緒困擾,1945年9月,兵役局局長路易士‧赫雪將軍(General Lewis Hershey)向國會提出,此一問題已被掩蓋許久,迫切需要國家出面處理。戰時「效率低落與人員折損的最大原因就是精神疾病。」他說。(^10)
現在,精神疾病是美國國內首要關注的議題,而這時抗生素四處攻克細菌,每個人都能輕易想到該往哪找長期解決的辦法。我們信賴科學的力量。我們認為現行「醫學」療法(胰島素昏迷、電擊、額葉切除術)對精神病患極有幫助,可以讓更多病患採用。既然已經有一套方法在對抗傳染病方面成效卓著,我們也可以用同一套程序製造出治療精神疾病的長期方案。我們只要研究精神疾病的生理成因,就能發展出更好的治療方式,既可以提供給病況嚴重的患者,也可以應用在中等程度的病人身上。「我可以想見將來有一天,精神醫學界的人會徹底遺忘我們的來路,忘記我們的起始之處是收容所,是濟貧院,是監獄。」此言出自康州哈特福醫院安生機構(Institute of the Living in Hartford)主任查爾斯·浦林根(Charles Burlingame)。「我可以想見將來有一天,我們會變成醫師,用醫師的方法思考,精神病院的運作、院裡的醫病關係,和最好的內外科醫院差不了多少。」(^11)
1946年,美國國會通過國家精神衛生法(National Mental Health Act),以聯邦政府雄厚的經濟實力推動此一革新。聯邦政府出資贊助精神疾病預防、診斷、治療的相關研究,補助州政府、市政府設置診所與治療中心。三年後,國會成立國家精神衛生研究院以監管改革。
「我們要體認到精神疾病跟生理疾病一樣是真實存在的,焦慮症、憂鬱症需要積極治療的程度,不下於盲腸炎或肺炎。」紐約大學教授霍華‧洛斯柯(Howard Rusk)在《紐約時報》為他開設的每週專欄中如此寫道。「這些疾病都是健康問題,都需要藥物治療。」(^12)
舞台準備就緒,精神疾病及其治療即將變身。社會大眾信奉科學奇蹟,政府注意到精神疾病的照護方式亟需改善,而精神衛生研究院已經準備好要來實現此一目標。大家都預料有些了不起的事情就要發生,且多虧了抗生素的銷售佳績,製藥產業迅速成長,足以把握良機。將上述推力全部結合起來,治療嚴重的和不太嚴重的精神疾病(思覺失調、憂鬱、焦慮)的仙丹妙藥,如此快速地出現,也就不令人驚訝了。