科學的本質是:問一個不恰當的問題,就是走上前往恰當答案的道路。
——雅各·布魯諾斯基(Jacob Bronowski, 1973)(^1)

本書要講的是一個醫療之謎。這個謎題十分不尋常,但我們的社會又亟需揭開謎底——有一種潛藏的流行病正在摧殘數百萬美國人的生活;而且其中兒童的人數迅速增加。近五十年,這種流行病的疫情越來越嚴重,目前每一天都有850名成人與250名兒童因此病而失能。這數字聽來嚇人,然而卻只是這個現代瘟疫的冰山一角,因為上述數字只計算了其中的一部分;也就是說,這些人是因為病況嚴重,家人或照護人員可以從聯邦政府領到失能給付,才會被統計進去。

謎題是這樣的。

我們的社會相信,精神醫學在過去五十年間對於精神疾病的治療取得了極大的進展。科學家發現精神疾病的生理因素,製藥公司則針對症狀研發出好幾種有效的藥物。此一故事見諸報章雜誌與書籍,我們的消費習慣則證明了整個社會有多相信這個故事。2007年,我們在抗憂鬱劑和抗精神病劑上一共花費了250億美元;要知道,250億美元已經超過了喀麥隆的國內生產毛額,而喀麥隆可是個人口總數1800萬的國家。(^2)

1999年,美國公衛署大衛·沙契爾(David Satcher)發布了一份458頁的報告,《精神衛生》(Mental Health),簡要歸納了這個科學進步的說法。報告中提到,現代精神醫學可謂始於1954年,在此之前,精神醫學沒有任何療法可以「防止病患變成慢性病患者」;還好,「托拉靈」(Thorazine)出現了。終於有一種藥物能針對特定精神疾病發揮作用(托拉靈屬於抗精神病劑),而它也引發了一場精神藥理學革命,不久之後,科學家陸續發明了抗憂鬱劑和抗焦慮劑,所以今天我們才能享有「種種藥物治療,其療效經過充分證明,對於人生中不同階段所發生、定義清楚的心理與行為疾病,這些藥物治療確有作用」,沙契爾寫道;而且,百憂解(Prozac)及其他「第二代」精神科用藥,「以神經科學界、分子生物學界的進展為其有力的後盾」,代表精神疾病的治療跨出了另一大步。(^3i)

i 譯注:第十一版的《精神醫學概要》(Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry)中指出,精神藥物的分類語彙可能易使人感到困惑。抗精神病劑(antipsychotics)中,起初被拿來治療精神病症狀的老藥被稱為第一代(first-generation)或典型(typical)抗精神病劑,其機轉是多巴胺受體的拮抗作用,而後續開發的新藥則被稱為第二代(second-generation)或非典型(atypical)抗精神病劑,機轉則有血清素-多巴胺拮抗作用、神經多重受體作用、選擇性多巴胺受體拮抗作用等等;三環類抗憂鬱劑(TCAs)和單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)被稱為第一代抗憂鬱劑,而1970年代和1980年代出現的新型抗憂鬱劑,則被稱為第二代或第三代的抗憂鬱劑。為避免混淆,臨床上通常直接依藥理機轉的不同來進行藥物分類。本書忠於作者用詞,譯文仍以「第一代」「第二代」譯出。

即將成為精神科醫師的醫學院學生在教科書裡讀到這段歷史,社會大眾也在科普報導中讀到相同的故事。多倫多大學教授愛德華‧蕭特(Edward Shorter)在其1997年的著作《精神醫學史》(A History of Psychiatry)中寫道,托拉靈「掀起了精神醫學的革命,猶如盤尼西林對一般內科的衝擊」。(^4)「精神藥理學時代」自此展開,如今我們可以肯定地說,科學已經證明精神科櫃子裡存放的那些藥品,確有療效。「對於各門各類的精神疾病,我們都有非常有效又安全的治療方式。」2007年7月19日,康乃爾大學醫學院精神藥理學門診主任理查·傅利曼(Richard Friedman)這樣告訴《紐約時報》的讀者。(^5)三天後,《波士頓環球報》的一篇社論〈孩子何時該用藥〉(When Kids Need Meds)呼應了傅利曼的看法:「有效的藥物發明了,讓精神疾病的治療產生了一場革命。」(^6)

其他國家的精神科醫師也認為上述說法確有其事。第161屆美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)年會於2008年5月在華盛頓召開,與會的兩萬名精神科醫師中,有將近一半並非來自美國。談話聲淹沒了走廊,大家聊的是思覺失調症(^ii)、雙相情緒障礙症、憂鬱症、恐慌症、注意力不足過動症(^iv)還有其他羅列於精神醫學會《精神疾病診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)中的病況;五天會期中,大部分的演講、工作坊、研討會說的都是這門領域的進展。「我們對精神疾病的認識已有長足的進展;而且,這方面的知識仍然在持續擴展。」美國精神醫學會主席卡羅琳·羅賓諾威茲(Carolyn Robinnonnwitz)在開幕致詞時說道,「我們的工作拯救、改善了許多人的生活。(^7)

i譯注:schizophrenia,台灣過去譯為「精神分裂症」,2014年改名為「思覺失調症」。
iii譯注:bipolar illness,雙相情緒障礙症,即過去所稱的「躁鬱症」、「狂躁抑鬱疾病」。
iv 譯注:attention deficit hyperactivity disorder,注意力不足過動症,即一般稱的「過動症」,英文縮寫「ADHD」

但是呢,問題來了。既然精神治療的方式有如此的進步,過去五十年間,我們應該要看到美國因精神疾病而失能的人數,在總人口中的比例逐漸降低;我們也應該會看到,精神失能的人數在1998年百憂解等第二代精神科用藥問世之後有所減少;因精神疾病而失能人口的比例應該呈現兩階段的下降。事實卻不是如此。隨著精神藥理學革命的開展,美國國內精神失能的人數反而暴增。不只如此,當我們開始運用百憂解等第二代精神科用藥,精神失能的人數甚至還更進一步增加。此外,最令人憂心的是,這一場現代瘟疫已經開始蔓延到兒童身上。
失能人口的數字把我們的思緒引向一個更大的問題。為何今日有這麼多美國人,縱使未因精神疾病而失能,卻仍長期為精神問題所苦?例如憂鬱症的復發、極端的躁鬱症狀,或是讓人無法動彈的焦慮。如果既有的藥物確實能治療這些疾病,精神疾病為什麼會在美國變成愈來愈嚴重的健康問題?

精神病大流行 (p. 28)

在這裡我要向各位讀者保證,本書談的絕不只是統計數字。本書嘗試解開一道謎題,過程中需要進行一點科學與歷史的研究,最後則會讀到一個峰迴路轉的故事。但是這個謎隱藏在政府的統計數字當中。所以,我們首先必須追蹤過去五十年的失能人數,以確認這場流行病真有其事。

美國的精神失能者在1955年時主要是由州立或郡立的精神科醫院負責照護;時至今日,失能者則通常每月直接領取補助津貼(Supplemental Security Income, SSI)或失能給付(Social Security Disability Insurance, SSDI),當然,其中還是有許多人住在政府補助的養護中心等機構。利用這些統計數字,可以粗略估計出到底有多少人因為精神失能接受政府補助。

1955年,州立、郡立精神科醫院的住院人數有56萬6千人;然而,其中只有35萬5千人被診斷為精神疾病,其他則是屬於酒精成癮、梅毒引發的失智症、阿茲海默症、智能障礙,而這類情況現在並不納入精神失能的範圍。 所以在1955年,平均每468個美國人當中,有一人因為精神疾病而住院。到了1987年,因精神失能而領取補助津貼或失能給付的人數增加到125萬人;也就是說,平均每184個美國人就有一人領取精神失能的福利給付。

也許有人會說這簡直是拿蘋果比橘子,根本沒得比。1955年,精神疾病在社會上仍屬禁忌話題,病患有可能因此羞於求醫,也才導致了這麼低的住院率;或許1987年領取福利給付者的病情其實不如1955年住院患者嚴重,所以才使得1987年失能人口的比例遠高於1955年。然而同樣的道理,反之亦然。補助津貼和失能給付在1987年補助的對象,僅限於未滿65歲的精神疾病患者,但1955年的精神科醫院裡卻住了許多患有思覺失調症的老人;與1955年相比,1987年有更多精神病患成為遊民或進入監獄,而福利給付的統計數字並不會納入這些人口。拿這兩項數字來類比的確不是十全十美,但若要追蹤1955到1987年間失能人口的數字變化,這是最好的法子。

還好,1987年之後,我們總算能拿蘋果比蘋果,單純只看補助津貼和失能給付的數字。1987年,美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)核准百憂解上市,接下來的二十年,因精神失能而領取福利給付的人數衝高至397萬。2007年,平均每76個美國人就有一人精神失能。這個數字是1987年的兩倍多,是1955年住院患者的六倍。拿蘋果比蘋果,我們可以看到事情的確不大對勁。若再更仔細研究這份失能人口數字,就會發現第二個謎團。

1955年,因重度憂鬱症或雙相情緒障礙症而失能的人數並不多,州立、郡立精神科醫院的住院患者中,僅有50,937人被診斷出罹患這兩種情感障礙症。但從1990年代開始,領取補助津貼和失能給付的統計數字中,憂鬱症或雙相情緒障礙症的人數持續增加,據估計,目前在18到64歲的人口中有140萬人因情感障礙症而失能,並接受政府的補助。(^11)此外,失能人數增加的速度也越來越快。美國審計總署(U.S. General Accountability Office, GAO)2008年的報告指出,2006年因精神失能而領取補助津貼和失能給付的青年人(18到26歲)中,有46%被診斷出患有情感障礙症;另有8%則是因「焦慮症」而導致失能。(^12)

精神疾病如同瘟疫,現在甚至蔓延到兒童身上。1987年,18歲重精神疾病而請領補助津貼的患者有16,200人,只占了5.5%——這表示在當時,精神疾病還不是國內兒童失能的主因。然而從1990年開始,患有精神疾病的兒童、少年人數急遽增加,2007年底已經有561,569名未成年人因精神疾病而請領補助津貼。因精神疾病而失能的兒童人數在短短二十年間竟增加到35倍。現在,精神疾病已經成為兒童、少年失能的主因,2007年請領補助津貼的未成年人中,有一半是因精神疾病而失能。(^13)

從1996到2007年間補助津貼的統計數字,可以清楚看出此一兒童流行病的奇妙之處。在這段時間中,因精神疾病而失能的兒童和少年人數成長了超過一倍,但與此同時,基於其他原因(癌症、智能障礙等)而請領補助津貼的兒童和少年卻減少了,從728,110人減少為559,448人。看來,醫學界在這段期間對於其他疾病的治療大有進展,但說到精神疾病,情況正好相反。

問一個科學的問題 (p. 32)

現在,這個謎團已經可以清楚地理出個頭緒。一方面,我們知道精神科用藥幫助了很多人,許多人服藥後病情轉趨穩定,甚至願意出來說明藥物幫了他們多大的忙,讓他們能夠過正常的生活;而且正如沙契爾1999年的報告所述,科學文獻的確證明了精神科用藥至少在短期之內是「有效」的。開立藥物處方箋的醫師,不論在精神科、或是其他科別,都願為此事背書;許多家長也是相信精神科用藥確有療效,才會讓孩子服用。綜觀以上種種,可以看出我們有明確的共識:精神科用藥有效,它讓病患的生活變得比較正常。儘管如此,我們還是發現某些令人憂心的事實:因精神疾病而失能的人數,在1955年之後迅速攀升,過去二十年間,醫師開立了大量精神科用藥的處方箋,但卻仍然有越來越多成人和兒童因精神疾病而失能,人數增加的速度快到難以置信。有個很明顯的問題等著我們去問,雖然這個問題同樣詭異到令人難以置信:會不會我們以藥物為主的醫療模式,不知怎地,竟使精神疾病這種現代瘟疫加速擴散了?

我希望用這本書來探討上述問題。要收集哪些事實才能夠解開這個謎團?這不難聯想。我們得挖掘過去三十五年的科學發展,最頂尖的研究,才足以解釋謎題的每一個面向。這段科學史必須要告訴我們:為什麼因精神疾病而失能的人數迅速增加;為什麼與二十五年前相比,因情感障礙症而失能的情況在今日更為常見;為什麼現在有那麼多兒童、少年為嚴重精神疾病所苦。如果我們可以找出這一段歷史,應該也就能夠解釋,這段歷史為什麼鮮為人知。

我們也能很容易地發現,如果忽視這個問題,社會將付出怎樣的代價。美國審計總署在2008年6月的報告總結提到,目前美國有十六分之一的青年人患有「嚴重精神疾病」。從來沒有一個社會,精神疾病會在甫成年者之間如此流行;這麼年輕就開始接受補助津貼和失能給付的人,很可能一輩子都必須領取社會福利金。若一個人在20歲時請領補助津貼或失能給付,他在未來四十幾年領取的福利金加起來將會超過100萬美元;我們的社會付不起這個代價——如果精神疾病繼續如此蔓延流行下去。:

這種流行病還有更幽微的一面。二十五年來,精神醫學深深改變了我們的社會,它利用《精神疾病診斷與統計手冊》,在「正常」與「不正常」之間劃界線。過去,整個社會對人類心靈的認識是透過許多不同的來源,包括文學名著、科學研究、哲學及宗教作品;但今日,我們是透過《精神疾病診斷與統計手冊》。精神醫學所謂的「腦內化學物質失衡」,實實在在改變了我們對人類心理運作機制的理解,也挑戰了我們對自由意志的認知。難道我們真的是神經傳導物質的俘虜嗎?更重要的是,人類史上頭一遭,我們讓兒童、少年在成長的過程就被「精神疾病」的陰影所籠罩。就在不久之前,懶惰蟲、調皮鬼、小霸王、書呆子、害羞鬼、專討老師歡心的小孩……學校裡充滿各式各樣不同典型的孩子,我們也認為大家基本上都還算正常。沒有人能肯定地說,這些小孩長大以後會怎樣。生命那種美妙的不確定性,此乃其一——五年級的懶惰蟲,也許到了高中畢業二十年後的同學會時,已經成了富有的創業家;害羞的小女生可能變成出色的演員。可是在今日,校園裡卻有許多孩子被診斷出精神疾病——最常見的是注意力不足過動症、憂鬱症雙相情緒障礙症。大家告訴這些兒童和少年,他們的大腦有些問題,可能一輩子都得吃藥,就像「糖尿病患者注射胰島素」一樣。

這條金科玉律,讓操場上的孩子對人類本質更加理解,但他們所理解的,卻與以前的孩子截然不同。本書所探究的問題,其重要之處在於:如果我們普遍相信的科學史為真,精神醫學已有長足進展,確實能夠辨識精神疾病的生理成因,確實能夠研發出有效的藥物,那麼我們就可以說,精神醫學對我們社會的重新改造是件好事。即便精神失能流行的情況實在嚴重,我們也可以合理假設,要不是精神醫學的進步,情況會比現在更糟;科學文獻會指出,精神科用藥幫助了數百萬未成年與成年患者,使他們的生活更充實、更完滿,一如美國精神醫學會主席羅賓諾威茲在2008年年會上所言。但是,如果我們能夠挖掘出另一種歷史——我們發現其實人類還不確定精神疾病的生理成因,而且事實上,精神科用藥使得精神失能的情況加速蔓延——怎麼辦?那麼我們便是記下了一段歷史,說明整個社會是如何被嚴重地誤導,甚至愚弄。

若果真如此,本書最後探討的正是我們社會能做些什麼,好打造一個不同的未來。

精神病大流行：歷史、統計數字，用藥與患者

Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America
www.dropbox.com/s/fs64w3tfikdiqry/精神病大流行.pdf