米盧廷‧科斯蒂奇（Milutin Kostić）是一位塞爾維亞執業精神科醫師，接受過生物精神醫學傳統的培訓，現已成為批判精神醫學運動的新人物。他隸屬於塞爾維亞貝爾格萊德心理健康研究所，目前是一名富布賴特學者，與波士頓的麗莎·科斯格羅夫一起挑戰精神病學和心理學的既定規範。
Milutin Kostić is a practicing Serbian psychiatrist trained in the tradition of biological psychiatry who has become a new figure in the critical psychiatry movement. Affiliated with the Institute of Mental Health in Belgrade, Serbia, he is currently a Fulbright scholar working alongside Lisa Cosgrove in Boston to challenge established norms in psychiatry and psychology.
科斯蒂奇利用他廣泛的訓練和傳統的研究方法來質疑他所在領域的基本假設。例如，科斯蒂奇批評了憂鬱症遺傳學研究的有缺陷的前提，認為它忽略了人類經驗的異質性。他用類比來說明精神病學如何經常將人類的正常情緒病理化，並與在忽視背景時如何誤解醫療狀況進行類比，就像在空氣污染嚴重的社會中試圖單獨治療肺部一樣。
Kostić utilizes his extensive training and traditional research methods to question the fundamental assumptions of his field. For example, Kostić critiques the flawed premises of genetics research in depression, arguing that it overlooks the heterogeneity of human experience. He uses analogies to illustrate how psychiatry often pathologizes normal human emotions, drawing parallels to how medical conditions are misunderstood when the context is ignored, like trying to treat the lungs alone in a society overrun by air pollution.
我們還將討論他的最新研究，該研究強調了憂鬱症非藥物化經驗的好處，而不是迅速訴諸診斷和隨後的藥物或心理治療。他的研究還揭示了生物敘事對患者觀點的影響、藥物依賴的複雜性以及精神病診斷對個人身份的深遠影響。
We will also discuss his latest study, which emphasizes the benefits of de-medicalizing experiences of depression rather than quickly resorting to diagnoses and subsequent treatments with medication or psychotherapy. His research also sheds light on the effects of biological narratives on patient perspectives, the complexities of drug dependency, and the profound impact of psychiatric diagnoses on individual identity.
為了長度和清晰度，下面的文字記錄已經過編輯。在這裡收聽採訪的音訊。
The transcript below has been edited for length and clarity. Listen to the audio of the interview here.
卡特：首先，您能向我們的聽眾說說您的故事嗎？您是如何接受精神病學和傳統生物精神病學的培訓的？
Karter: To get us started, can you tell our listeners about your story? How did you train in psychiatry and traditional biological psychiatry, and how did you eventually come to see yourself more as a critical psychiatrist?
科斯蒂奇：我在醫學院接受過培訓，重點完全是醫學的生物學方面。人文、社會和哲學維度都處於邊緣，幾乎是例外。我們被教導以一種簡單的因果方式思考：這個導致那個，這個由那個處理，很少強調批判性思考。例如，令我著迷的是，在醫學院的六年裡，直到我攻讀博士學位之前，我從未聽說過隨機對照試驗。我們只是被告知，“這很好，用這個。”但他們是怎麼知道的呢？我必須攻讀博士學位才能了解這些斷言背後的方法論。
Kostić: I trained in medical school, where the focus was entirely on the biological aspects of medicine. The humanistic, social, and philosophical dimensions were on the margins, almost exceptional. We were taught to think in a straightforward cause-and-effect manner: this causes that, and this is treated by that, with very little emphasis on critical thinking. For instance, I find it fascinating that during my six years of medical school, I never heard about randomized controlled trials until my doctoral studies. We were simply told, “This is good, use this.” But how did they know? I had to pursue a doctoral degree to learn the methodology behind such assertions.
醫學院的重點是主要考試：解剖學、生理學、病理學、組織學等。自然地，當我開始精神醫學時，感覺就像是這個焦點的延伸：了解大腦、情緒和思想出了什麼問題。在我的精神科住院醫師實習期間，我同時進行了博士研究，重點研究憂鬱症的影像學和遺傳學，試圖透過多態性識別亞組，以便更好地了解這些情況。這定義了我前七年的精神病學培訓，甚至在我成為專家後仍在繼續。
Medical school was all about the major exams: anatomy, physiology, pathology, histology, etc. The focus was always on what’s happening in the body. Naturally, when I started psychiatry, it felt like an extension of this focus: understanding what’s wrong with the brain, the emotions, the thoughts. During my psychiatry residency, I simultaneously pursued my doctoral studies, focusing on imaging and genetics in depression, trying to identify subgroups through polymorphisms to better understand these conditions. This defined my first seven years of psychiatry training and even continued after I became a specialist.
在我攻讀博士學位期間，我很難停下來。您處於專心致志的狀態，專注於您的論文和獲得學位的目標。這種強烈的關注往往會抑制批判性思考。我的第一次國際會議是一個轉捩點。那是在巴塞隆納，我在那裡參加了各種會議並瀏覽了有關精神病學的書籍。我買的一本書是韋克菲爾德和霍洛維茨合著的《悲傷的消失》，它批評了 DSM 的診斷。
During my doctoral studies, it was hard to switch off. You’re in the zone, focused on your thesis and the goal of obtaining your degree. This intense focus often suppresses critical thinking. My first international conference was a turning point. It was in Barcelona, where I attended various sessions and browsed through books on psychiatry. One of the books I bought was “The Loss of Sadness” by Wakefield and Horowitz, which critiques the DSM diagnosis.
完成博士論文後，我有一種失落和迷茫的感覺。我已經完成了住院醫師實習並建立了家庭，所以我認為我應該繼續我的遺傳學工作。我甚至開始在我的研究所建立一個基因生物庫，並與其他基因研究機構建立聯繫。然而我的心卻不在其中。我試圖強迫自己，但我感到空虛。
After finishing my doctoral thesis, I experienced a sense of loss and confusion. I had completed my residency and started a family, so I thought I should continue my work in genetics. I even began forming a genetic biobank at my institute and establishing connections with other genetic research institutes. However, my heart wasn’t in it. I was trying to push myself, but I felt empty.
隨著時間的推移，我意識到，儘管遺傳學和精神病學是我博士論文的重點，但閱讀它們卻讓我感到無聊和惱怒。另一方面，閱讀有關精神病學的社會和政治方面的內容讓我興奮不已，熱血沸騰。這種轉變是漸進的，大約花了一年的時間。慢慢地，我徹底改變了，重新學習了很多。我開始了幾項與我的新觀點一致的研究，這些研究讓我感覺更個人滿足，因為它們更真實，對我來說更有意義。我在生物精神醫學上花費的時間越多，就越感覺它就像一座沒有堅實基礎的紙牌屋。
Over time, I recognized that reading about genetics and psychiatry bored and irritated me, despite being the focus of my doctoral thesis. On the other hand, reading about the social and political aspects of psychiatry excited me and made my blood boil. This transformation was gradual, taking about a year. Slowly, I made a complete switch, relearning many things. I started several studies aligned with my new perspective, which felt more personally fulfilling because they were more truthful and made more sense to me. The more time I spent in biological psychiatry, the more it felt like a house of cards with no solid foundation.
卡特：謝謝。我確實想了解你最近的研究。但是，為了進一步深入研究憂鬱症的遺傳學，從您的角度來看，您已經深入研究了該領域，您是否認為尋找憂鬱症背後的遺傳多態性的主要問題是由於憂鬱症的異質性——就像建構範圍太廣，包括太多具有太多不同症狀的人，或者您認為尋找憂鬱症的潛在遺傳原因是否存在更根本的問題？
Karter: Thank you. I do want to get to your recent studies. But just to dig into the genetics of depression a little bit further, from your perspective, having been deeply involved in that field, do you think the main problem with looking for genetic polymorphisms underlying depression is due to the heterogeneity of depression—like the construct is too broad and includes too many people with too many different symptoms—or do you think there are more fundamental issues with even looking for underlying genetic causes of depression?
科斯蒂奇：有各種各樣的問題，每個問題都足夠複雜，需要討論幾個小時。我的主要問題是起始前提是錯誤的。當你的前提有缺陷時，無論你的學習多麼出色，你最終都會得到一堆亂碼。我們在這裡比較蘋果和橘子，這通常被稱為憂鬱症的異質性。然而，我不想使用這個術語，因為它暗示憂鬱症只是同一疾病的一組不同類型。相反，我認為談論人類經驗的異質性更準確。言語有分量。當我們說“憂鬱症”時，我們通常指的是“重度憂鬱症”，而當我們說“障礙”時，它意味著大腦出了問題。
Kostić: There are a variety of problems, each one complex enough to discuss for hours. My main issue is that the starting premise is wrong. When your premise is flawed, no matter how excellent your studies are, you’ll end up with gibberish. We’re comparing apples and oranges here, and this is often called the heterogeneity of depression. However, I prefer not to use that term because it implies that depression is just a set of different types of the same disorder. Instead, I think it’s more accurate to talk about the heterogeneity of human experience. Words carry weight. When we say “depression,” we typically mean “major depressive disorder,” and when we say “disorder,” it implies something is wrong with the brain.
醫學哲學家和精神科哲學家經常進行複雜的辯論，認為一種病症不一定是醫學疾病才具有重要意義。但這是像牙塔的學者。在實踐中，當被視為權威人物的精神科醫生告訴患者他們患有某種疾病時，通常會導致患者相信他們的大腦、血清素水平或遺傳學存在根本性問題。雖然在某些情況下這可能有一定道理，但這就像說其他任何事情都可能有問題一樣——這是不確定的，我們真的沒有明確的想法。
Medical philosophers and psychiatry philosophers often engage in complex debates, arguing that a condition doesn’t have to be a medical disorder to be significant. But this is Ivory Tower academics. In practice, when a psychiatrist, perceived as a figure of authority, tells a patient they have a disorder, it often leads the patient to believe something is fundamentally wrong with their brain, serotonin levels, or genetics. While there might be some truth to this in certain cases, it’s like saying there might be a problem with anything else—it’s uncertain, and we really have no clear idea.
問題從前提開始。我們只是將有症狀的人集中在一起並詢問“他們為什麼咳嗽？”這就像對每個咳嗽的人進行核磁共振檢查以找出原因。但有些人因氣喘而咳嗽，有些人則因癌症、細菌感染或抽動而咳嗽。有些人咳嗽是因為空氣被污染。在這種情況下，他們的肺部沒有任何問題——問題出在空氣上。
The problem starts with the premise. We’re just lumping together people with symptoms and asking, “Why are they coughing?” It’s like taking everyone who coughs and putting them in an MRI to figure out why. But some people cough because of asthma, others because of cancer, a bacterial infection, or a tic. Some cough because the air is polluted. In that case, there’s nothing wrong with their lungs—the problem is the air.
我們不斷看到診斷數量不斷增加，尤其是焦慮、憂鬱和成人多動症等疾病的診斷，這些疾病一直處於正常狀態。我該多集中註意力？我應該有多悲傷或焦慮？人們正在推動人們提高心理健康意識，但沒有人去問空氣中到底有什麼。為什麼咳嗽的人越來越多？好像一切都歸咎於大腦。這是醫學的生物學基礎，也是有根本問題的。
We keep seeing a rise in diagnoses, especially with conditions like anxiety, depression, and adult ADHD, which exist on a continuum of normality. How focused should I be? How sad or anxious should I be? There’s a push for mental health awareness, but no one is asking what’s in the air. Why are more and more people coughing? It’s like everything is blamed on the brain. This is the biological basis of medicine, and it’s fundamentally problematic.
當你將因不同原因感到悲傷的人聚集在一起並試圖找到遺傳原因時，你最終會一無所獲。沒用的。有一項針對遺傳學和神經影像學的大型研究，有 100 萬對照組。摘要聽起來很棒，但當你閱讀細則時，你會發現其中的缺陷。他們向參與者提出了一個模糊的問題：“你一生中是否曾因神經或其他原因去看精神科醫生或心理學家？”這是憂鬱症組，儘管這個問題可能意味著任何事情。那些說不的人屬於對照組。他們比較了蘋果和橘子。即使有如此大的樣本，他們也發現了微薄的陽性結果，只能解釋最多 3% 的變異數。我認為即使這 3% 也只是人為因素、誤報。
When you group together people who are sad for different reasons and try to find a genetic cause, you end up with nothing. It’s useless. There was a huge study in genetics and neuroimaging with a million controls. The abstract sounded fantastic, but when you read the fine print, you see the flaws. They asked participants one vague question: “Have you ever been to a psychiatrist or psychologist for nerves or something in your lifetime?” This was the depression group, even though the question could mean anything. Those who said no were in the control group. They compared apples and oranges. Even with such a large sample, they found meager positive results, explaining only up to 3% of the variance. I think even those 3% are just artifacts, false positives.
但即使他們找到了那3%，也沒什麼。然而，它在頂級期刊上卻成為了令人驚嘆的頭條新聞。你會發現這個臨床方面是多麼有缺陷——需要一百萬個樣本量，使用最好的遺傳學和最好的統計數據——但它仍然毫無價值。很難告訴人們這一切都是毫無價值的。它的價值不如你在街上購買的《大都會》雜誌，但它的話語權卻如此之大，以至於令人感到荒謬。
But even if they found that 3%, it’s nothing. Yet it makes an amazing headline in a top journal. You see how this clinical aspect is flawed—needing a million sample size, using the best genetics and the best statistics—and it’s still worthless. It’s hard to tell people that all of this is worthless. It’s worth less than a Cosmopolitan magazine you buy on the street, but it has so much power in the discourse that it’s ridiculous.
卡特：這是一個很好的起點，因為這種思考憂鬱症的方式不僅在科學上毫無價值，而且當人們開始透過這個鏡頭理解自己的經歷時，它實際上可能有害。我想談談這個問題，因為您最近的兩項研究都解決了這個問題。我們先從醫學生的感知研究開始。您能告訴我們一些關於這項研究的資訊嗎？
Karter: This is a great jumping-off point because not only is this way of thinking about depression scientifically worthless, but it’s actually potentially harmful when people start to understand their experiences through this lens. I want to pick up on that because both of your recent studies address this issue. Let’s start with the medical students’ perception study. Can you tell us a little bit about that study, why you conceived it, and how it played out?
科斯蒂奇：當然。我們創建了一個帶有表現出憂鬱症狀的患者的小插圖，但也包括一些社會環境。例如，一個小插曲有一位憂鬱症患者，她的母親和女兒也看過精神科醫生。我們想看看這些添加的細節將如何影響學生對治療的看法。
Kostić: Sure. We created a vignette with patients showing symptoms of depression but also included some social circumstances. For example, one vignette had a patient with depression whose mother and daughter had also seen a psychiatrist. We wanted to see how these added details would influence the students’ views on treatment.
在我看來，這項研究最重要的結果來自我們提出的一個基本問題：“您認為抗憂鬱藥物有多有效？”我們按學習年份（從一年級到六年級的醫學生）分析了回饋。
當我們向一年級學生詢問抗憂鬱藥物的有效性時，他們的評分略高於無效，基本上是說效果不大。這與最積極的薈萃分析相一致，例如 Cipriani 研究，該研究也將這種影響描述為適度。所以，一年級的學生基本上都答對了。
然而，到了第二年，感知效果開始上升。到了第四年，他們的認知度顯著提高，對抗憂鬱藥物的評估介於中等和高效之間。這一變化凸顯了教育如何隨著時間的推移塑造甚至有時扭曲觀念。
從醫學研究一開始，我們就被迫相信醫學和我們開出的藥物。我們被教導我們所做的事情本質上是好的。我認為這是我們發現中最有趣的部分，因為它表明我們需要徹底改革——不僅是在精神病學方面，而且在根本上。我們需要解決文化、媒體和教育系統的問題，幫助人們理解事情並不總是如其所呈現的那樣。我們需要從醫學院開始。
例如，正如您所提到的，我是靠著富布賴特獎學金來到這裡的。在我向美國大使館提出的建議中，他們詢問了我未來的計畫。我寫的其中一件事是我想在醫學院引入一個關於過度治療和過度診斷的主題。不幸的是，當學生學習內科、精神病學或神經病學時，重點主要集中在你應該做什麼和可以做什麼。幾乎沒有強調你不應該做什麼。只是假設您必須做某事。這種心態導致了精神醫學的現狀。
卡特：當你在採訪一開始談到你自己的訓練時，你提到作為醫學院課程一部分的問題的表述方式會讓人們自然地認為我們正在用我們認為的工具來糾正一些潛在的病理學。可能有幫助。這種框架使問題看起來很具體，但實際上可能會產生誤導。有趣的是，你的研究表明，學生學得越多，對研究的解釋實際上就越不準確。
科斯蒂奇：是的，但他們不是。他們沒有閱讀研究成果，這是一個大問題。研究應該為實證醫學提供資訊。相反，我們從簡化資訊的教科書中獲取資訊。
反駁這一點非常困難，因為替代方案要複雜得多。醫生更容易想到：“這個病人有這些症狀，所以我會開這種藥。”簡單易行，患者也喜歡。他們感到安心，心想：「這位醫生知道他在做什麼。他掌控一切。這對病人和醫生來說都是好事，但不一定是好事。
卡特：這是通往下一項研究的一座偉大橋樑，即觀察等待和去病理化研究。正如您所說，灌輸這種關於憂鬱症的思考方式會對患者產生影響。他們進來後，因為他們的篩檢結果呈陽性——也許他們的全科醫生使用 PHQ-9 或類似的東西，這有其自身的問題——他們可能符合憂鬱症診斷的標準。他們聽說自己患有某種疾病並且可以獲得治療。這極大地影響了患者思考和理解他們的經歷的方式。您的研究著眼於另一種方法，使用通常在治療設計研究中看到的模型。您能否向我們介紹一下您是如何構思這項研究、如何進行以及您發現了什麼？
科斯蒂奇： 最初，這項研究是針對憂鬱症患者的縱向研究，看看如果不治療的話會發生什麼。這方面的研究並不多。但很快我們就發現，你不能不對待向你尋求幫助的人。因此，我們改變了方法，決定首先告訴他們，“也許你沒有疾病。”許多人認為，為了證實他們的痛苦，他們需要被診斷出患有某種疾病。但我認為我的病人沒有一個沒有受到痛苦。我不相信他們中的許多人患有疾病，這一事實與他們的痛苦無關。
恰恰相反，我認為要真正幫助他們，我們需要將他們理解為社會存在。認知行為療法（CBT）用於精神病治療，並且在某些情況下被認為是基於證據的，其中有習得性無助的概念。這對某些人來說可能是真實且有用的。有些人陷入了這些無助的思維模式，但隨後我們轉身告訴病人他們患有憂鬱症，這實際上會導致絕望。因此，我們一方面在治療絕望，另一方面卻造成了絕望。
我們的方法是告訴病人，「你有可能沒有生病。我們不知道，我們也不想診斷你。也許有憂鬱症，也許有些人有大腦疾病。我所知道的是，我不知道誰患有腦部疾病，而且我知道沒有人知道，因為我知道科學所說的話——我們不知道。你有可能沒有腦部疾病，而且情況也有可能會好起來。這是去病理化的基礎。
但話又說回來，他們來是因為他們正在受苦。他們沒有來是因為他們很無聊。他們來找我是因為出了什麼問題。讓我們給他們一些建議。它不一定是心理治療。您不必成為心理治療師才能提供建議。通常，最好的心理治療師是父母、配偶或朋友。如果你能得到他們的支持，那就是全世界最好的心理治療。有時，您確實需要專業治療，但不一定很複雜。這可能只是同理心。可能是有人在聽你說話。它可以是減輕你對自己患有疾病的恐懼的人，我在我的實踐中見過很多這樣的情況。
我見過一些看起來非常沮喪和焦慮的人，當我告訴他們：「也許是，也許不是。讓我們等著看。想想你的生活中可以改變什麼，問題是什麼，」一週後他們回來說，「我仍然對這些事情不滿意，但現在更容易管理了。我不認為我有什麼問題；我只需要弄清楚如何處理這些事情。我不需要再來這裡了；我這輩子只得努力工作。這是一件很強大的事。
第二個方面是給他們建議。第三件事是我們沒有強加任何東西。我們說：「你可能患有憂鬱症，也可能沒有。我們可以給您建議，但您不必接受。你有選擇。如果你想要藥物，你可以吃。如果你想等等看，也可以。藥物有風險、有不良反應，我們可以拭目以待。
有些病人說：「醫生，你很棒，但我來這裡是為了抗憂鬱藥。我來這裡不是為了聊天的。這是有效的。如果我拒絕給他們用藥，只會增加他們的焦慮。這方面需要在公共領域解決，因為他們已經根深蒂固地認為藥物就是答案。我們尊重他們的意願。
共同決策極為重要。我們沒有進行隨機對照試驗（RCT），因為我認為這是不可能的。我正在考慮如何做到這一點，因為這將是最好的方法。但對於像觀察等待這樣的心理介入進行隨機對照試驗是極為困難的。人們認為觀察等待意味著什麼都不做，但事實並非如此。在當今世界，這種警覺的等待是不可能的。
也許在 50 或 100 年前，當有人進來說：“我感到悲傷”時，你可以說：“讓我們看看。”現在，他們進來說：“醫生，我患有憂鬱症。”百分之七十的病人進來時會說：“我患有憂鬱症。”我們必須先去病態化。
我喜歡實證醫學。我認為盡可能多、盡可能頻繁地實施它非常重要。但有些人誤解了它的面向和局限性，認為它總是能給我們真實的答案。事實並非如此。在內科醫學中，您可以從理論上衡量療效。在精神病學領域，考慮到所有的文化影響，我甚至不確定我們是否能有效地做到這一點。
我記得有兩個病人來找我服用抗憂鬱藥。我沒有開它們。我有時會開處方，但很少，而且通常只有在患者詢問時才會開。這兩種藥是其他醫生開的。其中一個說：“醫生，我有陽痿的問題。”我說：「是的，這可能是因為抗憂鬱藥物的緣故。我們可以開始逐漸減少。他回答說：「不，請不要把它拿走。我感覺棒極了。我不想回到以前的感覺。我只是想知道這是否是因為這個，如果是的話，我就同意了。
第二個病人也有同樣的問題，他說：“醫生，我有陽痿的問題。”我說：“可能是因為這個藥的緣故。”他回答說：「拜託，我們必須停止用藥。我無法忍受這個。兩者都適合自己。兩者都有各自的真理。這些案例中沒有客觀事實。這就是實證醫學的問題。當我們分析收益時，它們對個人來說是真實的。說某人應該或不應該吸毒會讓我們陷入一種家長式的模式，我們聲稱知道什麼是最好的。
如果一個人在分析風險和利益後相信它是好的，那麼這對一個人來說是有好處的。這就是為什麼我們不需要隨機對照試驗（RCT）來進行觀察等待。只需提供選項即可。在我們的樣本中，使用我們的模型，三分之二的患者在三個月不用藥後病情有所改善。這是一個相當不錯的數字。
卡特：在向患者介紹抗憂鬱藥物的風險和益處之後，您提到性功能障礙是人們並不總是意識到的潛在危害之一。近年來引起更多關注的另一個問題是長期使用的戒斷效應。我看到您發表了有關文拉法辛快速停藥導致的自殺傾向的文章。您能否告訴我們的聽眾，當患者考慮開始服用抗憂鬱藥物時，您如何與他們討論戒斷或停藥的影響？
科斯蒂奇： 在臨床環境中，通常不清楚患者病情惡化的原因。自動假設是蕭條正在捲土重來。這就是我在住院醫師實習時所學到的，也是住院醫師常被教導的。這也是許多患者的想法，因為他們被告知他們的大腦出了問題，如果他們停止服藥，情況會變得更糟。
一位病人來找我，說了一個引人注目的故事。她以前從未有過自殺的念頭。然後，藥局的藥就賣完了，她錯過了兩三天。突然，她有生以來第一次產生了自殺的念頭，但當她恢復用藥後，這種念頭就消失了。六個月後，她沒有出現任何問題，體重增加了一些，她的醫生決定調整她的藥物治療。
我發現有趣的是，她以前的精神科醫生了解這些風險，但還不夠。她告訴這位服用 225 毫克文拉法辛的患者，三天服用 150 毫克，三天服用 75 毫克，一天不服用任何藥物，然後第二天開始服用新藥。這速度太快了。人們通常沒有意識到可能需要數月甚至數年的時間才能安全地逐漸減少這些藥物的用量。這些都是許多臨床醫生和患者尚未完全意識到的新數據。
就在她開始逐漸減少抗憂鬱藥物的劑量時，她的憂鬱症似乎又捲土重來，她曾試圖自殺，但幸運的是她活了下來。現在我們的減量速度要慢得多。涉及多種藥物治療，但文拉法辛是這段時期唯一的變化。我的合著者之一Martin Plöderl建議將其稱為「挑戰-解除挑戰-再挑戰」範式。
同樣有趣的是，有點歷史但重要的是，我第一次聽說 SSRIs 戒斷反應是在2019年。嚴重的退出影響。這距離氟西汀上市已近 30 年了。為什麼？因為藥品製造商沒有金錢動力來研究這件事。
94 年，Giovanni Fava教授發表了關於使用抗憂鬱藥物治療慢性憂鬱症的可能性，但研究這一領域需要資金和人員。它往往依賴少數熱衷於尋找真相的個人，就像《瘋狂美國》中的那些人一樣，而另一邊則是一個由數千人和數十億美元組成的機器。這就是為什麼花了這麼長時間才引起人們對這個主題的主要關注的原因之一。值得慶幸的是，在過去的五年裡，人們對它有了更多的了解。
我發現我們的醫生和精神科醫生可以如此故意盲目，這很有趣。現在，我有一個特權，那就是始終與我的患者討論不服用抗憂鬱藥物開始治療的可能性。我認為少做一些事情往往比做一些不必要的事情要好。但我向我的患者提供選擇並尊重他們的決定。當他們想嘗試藥物治療時，我說：「好吧，但要知道這一點：它可能會導致成癮或戒斷。如果我們涉及到這一點，請記住它，這樣如果沒有必要，我們就不會使用它太久。如果你決定停下來，但負面情緒又回來了，那可能是退縮，而不是憂鬱症再次出現。
這一切都需要時間，當有 30 名患者等待時，這就是一個問題。說「這是藥物；這是藥物」要容易得多、快速得多。一日服三次。但這種方法更糟。我們必須讓事情變得更加複雜，這絕非易事。
卡特：我聽到一些精神科醫生（尤其是在推特和其他地方）表達了這一觀點（也許是相當憤世嫉俗的立場），即就抗抑鬱藥的有限功效和潛在危害提供充分知情的同意可以減少安慰劑效應，因此，患者的治癒潛力。我想聽聽你對這個觀點的回應。
科斯蒂奇： 正如你所說，這是一種憤世嫉俗的觀點，它與低估危害和高估收益的做法是一致的。當我們考慮共同決策時，我們會考慮藥物是好是壞，或者它會如何治癒。如果我告訴病人他們患有某種疾病，他們當然會認為他們需要藥物。但這個最初的前提可能是非常錯誤的。
如果你為了保持安慰劑效應而對病人一無所知，那麼你就是在一個潛在錯誤的前提下對他們進行治療。如果你告訴病人他們可能沒有生病，治癒潛力或安慰劑效應就變得不那麼重要，因為你沒有對他們進行不必要的病理分析。這是一個道德問題。我是否有權告訴我的患者，他們的癌症可能是良性的，但可能是惡性的？不，我必須告訴他們可能性。我們不會告訴患者，如果他們不這麼做的話，他們就會死亡；我們給出賠率。
我們決定將症狀視為疾病，但您可能沒有疾病。也許你只是感到悲傷或害怕，因為生活很複雜。
我了解精神病或失智症等極端情況下的挑戰，在這些情況下共同決策可能很困難。這些內容經常在「Mad in America」等平台上進行討論，雖然我並不總是同意，但我尊重這些對話的必要性。我們必須記住，過早做出決定會帶來危險，因為某人無法為自己做決定。然而，在某些情況下，患者很難做出決定，我們應該更關注依從性。在這些具體的病例或診斷中，我對這個概念有了一些理解。
卡特：我想用一點時間來談談你們的未來，以此來結束我們的時光。我想知道您是否可以分享您和科斯格羅夫博士正在為富布賴特所做的工作。您之前提到您希望藉此實現什麼目標，但您能否分享一下您認為未來幾年工作的發展方向？
科斯蒂奇：嗯，我的目標之一是寫一本書。透過與患者共同決策的方法，我獲得了許多用易於理解的術語解釋複雜問題的實踐。正如你所看到的，我很興奮，並且說了很多話，但我盡力保持其易於理解，以便或多或少地任何人都能理解。我想利用這種技能——或者天賦，或者隨便你怎麼稱呼它——為大眾寫一本關於身份與混亂之間聯繫的書。
當我們告訴病人他們患有某種疾病時，他們的身份以及他們對自己的看法就會改變。我想用幾個例子來探討這一點：憂鬱和焦慮、成人注意力不足過動症和自閉症、成癮和性別不安。其中每一個都承載著身份與混亂之間相互作用的不同面向。
對於憂鬱和焦慮，這是一個自上而下的過程。這些資訊來自製藥公司、媒體和醫療機構，告訴患者他們患有某種疾病，導致他們相信自己的大腦有問題。對於成人多動症和自閉症，它很有趣，因為它更加自下而上，源自於社交媒體和神經多樣性哲學界。這些概念在公共領域受到關注，為醫療產業帶來了適應壓力。當然，行會和製藥公司都渴望遵守，因為這涉及金錢收益。
在成癮中，我們看到了身分的直接形成。你站在一群人面前說，“我是科斯蒂奇，我是一個糖癮者”，這成為你身份的一部分，幫助你理解和解決這個問題。我認為這種方法有其優點。我並不是說這總是不好的；我並不是說這總是不好的。我試著從各個角度來理解它。
第四個主題是性別不安，以前稱為性別認同障礙。就像分離性身份障礙一樣，它是少數身份本身受到質疑的疾病之一。這提出了完全不同的問題和答案。這是我深入研究的一個主題，我的工作即將結束。我期待著它的出版，但我覺得有必要自己寫它並把它發佈出去。
與麗莎一起，我們正在做幾件事。我提到了Zuranolone，一種治療產後憂鬱症的新藥。它的呈現和行銷方式存在一些明顯的缺陷，我們希望解決這個問題。我們也完成了對長期悲傷障礙和悲傷病理化的批評。
正如我所提到的，我正在深入研究共同決策，不僅涉及藥物選擇，還涉及疾病本身。缺一不可。我還計劃寫一篇關於生理差距的文章，這是一個質疑生物學研究在精神病學中的效用的理論概念。
在傳統醫學中，我們知道生理上正常的肺部是如何發揮作用的，並且可以將其與病理性的肺部進行比較。但在精神醫學中，我們將被貼上「憂鬱症」標籤的人與沒有問題的人進行比較，這是不合邏輯的。要理解病理學，我們應該將憂鬱與悲傷進行比較。但我們不知道悲傷的生理基礎，因此我們發現的任何差異都被聲稱是憂鬱症的病理標誌，這是不準確的。這種推理上的疏失令人震驚。
當我回到塞爾維亞時，我計劃與麗莎一起研究我們基於藥物名稱的藥物概念。這一點很重要，因為迷幻藥、大麻和搖頭丸等許多藥物在 20 年前還是街頭毒品，現在正在成為藥物。我們對問卷有一些想法，以了解人們與這項變化的關係。我認為這非常重要。
就我個人而言，我支持所有毒品合法化。我相信這是一種道德立場。從政治角度來看，例子顯示它不應該產生巨大的負面社會影響。但這並不代表我認為毒品是好的。每種藥物都可能有害。酒精是一種合法藥物，而且可能有害。我們在年齡限制等方面認識到這一點。
我認為將某種物質指定為藥物可以減少這種恐懼，因為存在一種偏見，即街頭毒品被視為危險的，而藥物被視為好的。如果我吸食大麻是為了興奮，那是我的選擇。但如果我說我正在用它來治療我的焦慮，我可能會開始每天使用它，從想要它轉變為需要它。這是一個危險的前提。這也適用於搖頭丸和迷幻藥。我認為它們應該是合法的，人們應該有自己決定的權利。然而，我更希望它們被非刑事化而不是醫療化，因為醫療化後濫用的可能性更大。這是我期待的另一項研究。
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