克米特·科爾-2012 年 2 月 10 日
在對 2005 年至 2011 年間發表的 68 篇文章的回顧中,以色列研究人員發現,大多數控制良好的研究未能顯示抗抑鬱藥對雙相抑鬱症的顯著影響。 
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急性雙相抑鬱症的抗抑鬱治療:更新

抽象的

雖然過去的研究更多地集中在雙相情感障礙 (BD) 的躁狂期的治療上,但最近的研究結果表明,抑鬱期至少同樣使人衰弱。然而,與單相抑鬱症相比,雙相抑鬱症患者對抗抑鬱藥表現出不同的反應,這引發了對其療效和耐受性的質疑。方法。我們對 2005 年至 2011 年間發表的關於雙相抑鬱症的抗抑鬱治療主題的論文進行了 MEDLINE 和 Cochrane 合作圖書館搜索。本綜述納入了 68 篇文章。結果. 雖然一些研究確實提倡使用抗抑鬱藥,但大多數控制良好的研究未能顯示抗抑鬱藥在雙相抑鬱症中的強大作用,無論抗抑鬱藥類別或雙相亞型如何。躁狂/輕躁狂轉換的發生率沒有顯著增加,尤其是在同時使用情緒穩定劑的情況下。近年來出版的處方指南更多地依賴非典型抗精神病藥,尤其是喹硫平作為一線治療。結論。抗抑鬱藥可能在急性雙相抑鬱症中沒有實質性作用。然而,鑑於研究之間的結果相互矛盾,需要進行更多設計良好的試驗。

一、簡介

雙相情感障礙 (BD) 是一種毀滅性的疾病,帶來巨大的發病率 [ 1 ] 和全因死亡率 [ 2 ],包括高自殺率 [ 3 ]。歐洲的終生患病率為 1.5–2% [ 4 ],美國的患病率相似 [ 5 ]],已經引起了很多關注來評估潛在的治療方法,以減輕這種病症的症狀,躁狂和抑鬱等。然而,雖然過去的臨床重點往往更多地集中在疾病的躁狂期,但最近的研究結果表明,出於多種原因,需要關注抑鬱期的有效治療策略。首先,對 BD 自然病程的觀察表明,與躁狂期相比,抑鬱期花費了相當多的時間(平均 30% 與雙相 1 型障礙的 10% 相比)[ 6 ],導致嚴重的發病率,包括明顯的職業障礙 [ 7 ]。其次,BD的抑鬱期更容易自殺[ 8]。不完全緩解,伴有持久的亞綜合徵抑鬱症狀,已被證明會導致功能障礙 [ 9 ] 並增加複發的風險 [ 10 ],強調優化 BD 抑鬱期治療的重要性。

自誕生以來,抗抑鬱藥一直是治療任何類型抑鬱症的中流砥柱。時至今日,50% 的雙相抑鬱症患者會服用抗抑鬱藥 [ 11 ]。然而,近年來,關於抗抑鬱藥在雙相抑鬱症中的療效和耐受性存在問題的觀察引發了關於該主題的巨大爭論。因此,我們希望回顧有關抗抑鬱藥在急性雙相抑鬱症藥物治療中作用的最新文章。

2.方法

我們對 2005 年 1 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日期間發表的任何英文文章進行了 MEDLINE 和 Cochrane 協作圖書館搜索,在標題或摘要中包含關鍵字“治療”、“雙極”和“抑鬱症”。搜索包括臨床試驗、薈萃分析、評論文章、實踐指南、會議摘要、社論和評論。我們進一步使用每個項目的“相關引文”屬性來搜索其他相關文章。

初步篩選產生了 1,062 個結果。然後審查摘要以排除低相關性的文章,例如那些關於抗抑鬱藥以外的治療或關於年齡在 65 歲以上或 18 歲以下的患者的文章。最終共有68個項目被納入審查。

3. 結果

3.1。抗抑鬱藥單藥治療
3.1.1。雙相 I 型障礙的抗抑鬱單藥治療

氟西汀
鑑於在雙相 I 型障礙 [ 12 ] 中無對抗的抗抑鬱治療導致躁狂誘發風險增加的證據,近年來研究抗抑鬱單藥治療在雙相 I 型抑鬱症中的作用的研究很少。在 2005 年一項由 34 名雙相患者(其中 32 名雙相 I 亞型)組成的隨機臨床試驗中,使用 10-30 mg 氟西汀治療顯示出與使用奧氮平或奧氮平-氟西汀聯合治療相當的結果。在為期 8 週的試驗過程中,觀察到 HAM-D 28 和 MADRS 評分顯著降低,沒有證據表明治療中出現的躁狂症狀有所增加,這由年輕躁狂評定量表 (YMRS) 測量[ 13 ]。

帕羅西汀
在 2010 年 EMBOLDEN II 研究中,共有 740 名雙相抑鬱症患者(478 名雙相 I,262 名雙相 II)接受了帕羅西汀(20 mg/d)、喹硫平(300 mg/d 或 600 mg/d)單藥治療,或安慰劑。八週的隨訪顯示,與安慰劑相比,在雙相 I 和雙相 II 患者中,帕羅西汀的 MADRS 總分沒有統計學上的顯著變化,而在喹硫平組中觀察到顯著反應。躁狂/輕躁狂轉換率,定義為年輕躁狂評定量表 (YMRS) ≥16,帕羅西汀和安慰劑之間沒有統計學差異(分別為 10.7% 和 8.9%)[ 14 ],使帕羅西汀安全,但不是有效的,選擇作為雙相抑鬱症的單一療法。

3.1.2。雙相 II 型障礙的抗抑鬱單藥治療

氟西汀
對躁狂誘發風險的擔憂促使近年來抗抑鬱藥單藥治療的研究集中在雙相 II 型患者,據估計其風險較低。一項檢查 BP II 患者抗抑鬱單藥治療反應的大型研究包括一項為期 14 週的開放標籤試驗,該試驗對 148 名患者進行了每日 10-80 mg 氟西汀治療。反應率為 59.5% (95% CI, 51.1%–67.4%,),緩解率為 58.1% (95% CI, 49.7%–66.2%,)。4.1% 的患者出現治療中出現的輕躁狂,定義為 YMRS 評分為 8 或更高(95% CI,1.5%–8.6%,),而 2.7%(95% CI,0.7%–6.8%,)有 YMRS 評分12 或更大。19.6% 的患者有亞綜合徵性輕躁狂(95% CI,13.5%–26.9%,),定義為持續 3 天或更少天且有 4 個或更多症狀的發作,或持續 4 天或更多天且有 3 個症狀或更少的發作。儘管一名患者患有治療急症,但對其病歷的重新檢查顯示診斷為 BP I 障礙,而不是 BP II。作者總結認為氟西汀單藥治療是一種安全有效的雙相 II 型抑鬱症的短期治療,具有相對較低的綜合情緒轉換率 [ 15 ]。

艾司
西酞普蘭在一項小型、隨機、安慰劑對照的概念驗證研究中,艾司西酞普蘭治療在 9 個月內顯示 BPII 患者的抑鬱症狀和功能狀態有顯著改善,沒有證據表明情緒轉換,導致作者建議 SSRIs 作為“雙相 II 型障礙的情緒穩定劑”[ 16 ]。

文拉法辛
在一項包括 83 名 BPII 患者的隨機開放標籤臨床試驗中,43 名隨機接受文拉法辛治療,40 名接受鋰單藥治療。經過 12 週的觀察期,文拉法辛在緩解率(58.1% 對 20.0%;)和緩解率(44.2% 對 7.5%;)方面均超過鋰,平均 YMRS 評分沒有顯著增加 [ 17 ]。對數據的二次分析顯示,快速循環儀和非快速循環儀之間的治療反應沒有差異 [ 18 ]。對鋰無反應者改用文拉法辛治療可顯著改善抑鬱症狀,在 12 週的隨訪期間沒有出現躁狂誘導的證據 [ 19]。另一項對 15 名被診斷為 BPII 疾病的抑鬱女性患者進行的小型研究證實了這些發現,表明在文拉法辛單藥治療 6 週期間沒有出現藥物引起的躁狂或輕躁狂發作 [ 20 ]。

三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑製劑
在 2007 年的一項隨機對照試驗中,70 名 BP II 患者接受了三環類抗抑鬱藥丙咪嗪(平均劑量 250 毫克/天)或單胺氧化酶抑製劑苯乙肼(平均劑量 60 毫克/天)的治療,顯示出反應率分別為 57% 和 52%,而安慰劑組為 23%。缺乏有關統計學意義的數據。雖然沒有躁狂誘導的證據 [ 21 ],但這些結果是有限的,因為沒有有效的工具用於評估治療出現的躁狂/輕躁狂症狀。

3.2. 抗抑鬱藥作為情緒穩定劑的輔助藥物
3.2.1。功效和耐受性

Gijsman 等人於 2004 年發表了一項包含 1,088 名患者的 12 項試驗的薈萃分析。[ 22],選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑類(SSRIs)抗抑鬱藥、三環類抗抑鬱藥(TCA)和單胺氧化酶抑製劑(MAOIs)被證明可作為心境穩定劑的輔助治療急性雙相抑鬱症。對包括 662 名患者的四項隨機對照試驗的分析顯示,與使用抗抑鬱藥(氟西汀、丙咪嗪或 MAOIs 反苯環丙胺和司來吉蘭)治療的組相比,使用抗抑鬱藥(氟西汀、丙咪嗪或 MAOIs 反苯環丙胺和司來吉蘭)治療組在實現反應方面具有顯著優勢,其中大多數患者同時接受情緒穩定劑治療。安慰劑(風險比 = 1.86,95% CI = 1.49–2.30),需要治療的人數(NNT)為 4.2(95% CI = 3.2–6.4)。接受抗抑鬱藥(帕羅西汀、丙咪嗪、與未服用抗抑鬱藥的患者相比(風險比 = 1.41, 95% CI = 1.11–1.80),NNT 為 8.4(95% CI = 4.8–33),也更有可能達到緩解。使用 SSRIs 後躁狂轉換的風險為 3.2%,不顯著高於安慰劑;然而,作者指出,在 4 到 10 週的短期隨訪期間,躁狂事件的低發生率限制了檢測顯著差異的能力。使用 TCA 後的躁狂轉換率高達 10%,絕對風險差異為 6.8%(95% CI = 1.7%–11.9%);然而,沒有使用有效的量表來評估躁狂症狀,導致數據解釋出現問題(見第 使用 SSRIs 後躁狂轉換的風險為 3.2%,不顯著高於安慰劑;然而,作者指出,在 4 到 10 週的短期隨訪期間,躁狂事件的低發生率限制了檢測顯著差異的能力。使用 TCA 後的躁狂轉換率高達 10%,絕對風險差異為 6.8%(95% CI = 1.7%–11.9%);然而,沒有使用有效的量表來評估躁狂症狀,導致數據解釋出現問題(見第 使用 SSRIs 後躁狂轉換的風險為 3.2%,不顯著高於安慰劑;然而,作者指出,在 4 到 10 週的短期隨訪期間,躁狂事件的低發生率限制了檢測顯著差異的能力。使用 TCA 後的躁狂轉換率高達 10%,絕對風險差異為 6.8%(95% CI = 1.7%–11.9%);然而,沒有使用有效的量表來評估躁狂症狀,導致數據解釋出現問題(見第 絕對風險差異為 6.8%(95% CI = 1.7%–11.9%);然而,沒有使用有效的量表來評估躁狂症狀,導致數據解釋出現問題(見第 絕對風險差異為 6.8%(95% CI = 1.7%–11.9%);然而,沒有使用有效的量表來評估躁狂症狀,導致數據解釋出現問題(見第3)。

作者得出結論,SSRIs 可能是治療急性雙相抑鬱症的有效方法,在治療過程早期躁狂轉換的風險較低。

儘管如 2003 年英國精神藥理學協會指南 [ 23 ]中所反映的那樣,在治療急性雙相抑鬱症時使用抗抑鬱藥作為情緒穩定劑的輔助藥物的建議與當時的常規做法並不衝突,但它與美國精神病學協會 (APA) 指南,於 2002 年 4 月出版,推薦鋰或拉莫三嗪作為一線藥物 [ 24 ]。該薈萃分析收到了許多評論,涉及研究持續時間短 [ 25 ]、雙相 II 型抑鬱症或混合發作患者的異質性,以及大多數患者同時使用情緒穩定劑,據稱是造成低觀察到躁狂開關率 [ 26]。

在接下來的幾年裡,許多試驗和薈萃分析試圖澄清抗抑鬱藥作為情緒穩定劑的輔助劑在雙相抑鬱症急性治療中的作用問題。一項小型雙盲隨機試驗()比較了在雙相抑鬱症患者中加用拉莫三嗪與西酞普蘭與情緒穩定劑的治療;儘管兩種治療在治療 6 週後均顯示 MADRS 評分顯著下降,且沒有出現重大不良事件的證據,但缺乏安慰劑組和样本量小限制了數據的適用性 [ 27 ]。在情緒穩定劑治療中加入依他普崙 12 週的類似規模的開放標籤試驗顯示了相似的結果,包括 HAM-D 評分平均降低 12 分。)。雖然描述了三例躁狂/輕躁狂,但樣本量小和缺乏控制代表了數據解釋的問題 [ 28 ]。

也許關於該主題的引用最多的研究之一是 2007 年由雙相情感障礙系統治療增強計劃 (STEP-BD) 合作者進行的試驗,該試驗由 Sachs 等人發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。[ 29 ]。在這項對 366 名雙相 I 型和 II 型患者進行的雙盲、隨機對照試驗中,接受情緒穩定劑治療的受試者被隨機分配接受 SSRI 抗抑鬱藥安非他酮或帕羅西汀聯合治療。隨訪時間為 26 週,主要結果定義為至少連續 8 週的心境安寧。然而,與 Gijsman 等人提出的研究結果相反。[ 22],該研究沒有發現任何一種 SSRI 對任何參數都有顯著影響,包括緩解或反應。正如作者所建議的那樣,造成這種差異的原因可能在於試驗設計更加自然,允許包括患有各種合併症的患者,例如焦慮症、藥物濫用或精神病症狀,以及接受額外藥物治療的患者或心理治療 [ 29 ]。與 Gijsman 等人先前的薈萃分析一樣。[ 22],當與情緒穩定劑共同給藥時,SSRIs 並沒有顯示出躁狂轉換的風險增加。然而,基於自我報告的對躁狂轉換風險的進一步回顧性分析確實揭示了轉換風險的增加,這與較短的疾病持續時間和多次抗抑鬱藥試驗的歷史相關 [ 30 ]。在另一項評估轉換風險的試驗中,雙相亞型也被證明與治療中出現的躁狂/輕躁狂的風險相關,診斷為雙相 II 亞型的患者對轉換的易感性顯著降低(分別為 12% 和 2%,分別為.; YMRS > 14) [ 31 ]。

在 Sidor 和 MacQueen [ 32 ]最近的一項薈萃分析中,分析了六項比較抗抑鬱藥與安慰劑在抑鬱症 I 或 II 型雙相情感障礙患者的急性(4-16 週)治療中的試驗[ 13 , 29 , 33-37 ];68% 的患者接受了伴隨的情緒穩定劑治療。儘管與安慰劑相比,抗抑鬱藥在誘導臨床反應方面的作用不顯著(95% CI 0.99-1.40;),但作者指出了研究的異質性,該研究被分配到由 Sachs 等人發表的最大試驗中。[ 29]——表現出負面的治療效果,有利於安慰劑。對臨床緩解的分析顯示了類似的結果,也沒有顯示出抗抑鬱藥優於安慰劑的顯著益處(95% CI 0.98–1.47;)。使用年輕躁狂評定量表 (YMRS) 閾值為 12 的轉換為躁狂/輕躁狂的比率在抗抑鬱藥和安慰劑分別為 7.7% 和 7.2%,無顯著差異 ( ; 95% CI 0.62–1.53; )。在討論這項薈萃分析的結果與 Gijsman 等人發表的結果之間的不一致時。[ 22 ],作者指出,在上述分析中使用的四項試驗中有兩項,有利於抗抑鬱藥(由 Himmelhoch 等人 [ 38 ] 以及 Mendlewicz 和 Youdim [ 39 ] 於 1982 年和 1980 年發表],resp.),沒有正確區分雙相抑鬱症和單相抑鬱症,導致明顯偏向於抗抑鬱療效 [ 32 ]。

3.2.2. 藥物類別比較:SSRIs、SNRIs 和 TCAs

除了關於抗抑鬱藥治療雙相抑鬱症的療效和耐受性的一般性問題外,近年來的幾項研究還試圖比較各種抗抑鬱藥的個體特性。其中包括 Post 等人 2006 年的出版物。[ 40],比較了在治療出現的抑鬱症期間隨機添加文拉法辛、舍曲林或安非他酮與鋰維持治療。在參加該研究的 174 名患者中,49-53% 的患者表現出對治療的反應,而 34-41% 的患者在 10 週後達到緩解,使用抑鬱症狀清單 (IDS) 和雙相情感障礙臨床總體印象 (CGI-BP)秤。藥物類別之間的療效沒有顯著差異。使用 YMRS 閾值評分 13 分的躁狂轉換發生在 4% 的安非他酮患者、7% 的捨曲林患者和 15% 的文拉法辛患者中,文拉法辛更有害的趨勢不顯著。)。增加更寬鬆的躁狂轉換標準,例如 CGI-BP 的躁狂嚴重程度≥3,在藥物類別之間產生了顯著差異,文拉法辛比舍曲林或安非他酮顯示出更高的轉換風險(1 );然而,缺乏安慰劑組嚴重影響了這項研究。有趣的是,文拉法辛組躁狂轉換的風險較高是由於患者的快速循環亞組佔樣本的 27%,這表明文拉法辛治療後對躁狂轉換特別敏感。

另一個最近比較抗抑鬱藥類作為情緒穩定劑的輔助品是 Pilhatsch 等人發表的 2010 年隨機臨床試驗。[ 41 ]。40 名雙相 I 和 II 型抑鬱症患者接受鋰維持治療,隨機接受帕羅西汀或阿米替林輔助治療。在為期六週的隨訪期後,兩種治療均顯示同樣有效,HAM-D 降低(-14.9 對 -15.5;)或最終 HAM-D21 評分(8.2 對 9.9;)沒有顯著差異。) 分別在帕羅西汀和阿米替林之間。帕羅西汀治療確實顯示出明顯更快的起效,從治療的第三週開始就很明顯了。雖然一名接受帕羅西汀治療的患者出現急性輕躁狂,但帕羅西汀治療組記錄的不良事件少於阿米替林,每組患者的緊急症狀指數分別為 4.1 和 5.0,這使得帕羅西汀成為更好的整體首選兩者中。

對抗抑鬱藥作為輔助治療的潛在用途的更複雜的研究是在兩種不同的治療算法中使用鋰、拉莫三嗪和帕羅西汀的比較試驗 [ 42]。124 名接受鋰維持治療的雙相抑鬱症患者被隨機分配接受拉莫三嗪或安慰劑的額外治療。八週後,無反應者接受補充帕羅西汀 20 mg/d 治療。雖然與安慰劑相比,在第 8 週加用拉莫三嗪證明有效,但在無反應者中加用帕羅西汀會“減弱”這種效果,導致兩組在第 16 週時的 MADRS 評分沒有顯著差異。雖然這可能表明帕羅西汀是一種潛在的有效藥物,缺乏第二個安慰劑組來控制帕羅西汀的作用,導致無法排除至少某種程度的自發恢復,這與帕羅西汀的使用無關。

3.2.3。奧氮平/氟西汀聯合用藥

自引入 Symbyax(一種奧氮平/氟西汀組合 (OFC))以來,它已廣泛用於治療雙相抑鬱症,成為 2003 年美國聯邦藥物管理局批准用於該適應症的第一個治療方法 [ 43 ]。在同年由禮來研究實驗室發表的一項雙盲、為期 8 週的隨機對照試驗中,833 名成人雙相 I 型患者被隨機分配接受奧氮平、OFC 或安慰劑治療。兩種處理均顯著() 在降低 MADRS 評分方面比安慰劑更有效,奧氮平和 OFC 的相應治療效果大小分別為 0.32 和 0.68。截至第 4 週,OFC 證明明顯優於單獨使用奧氮平,在 8 週試驗結束時,48.8% 的病例達到緩解標準。沒有報告重大不良事件,包括治療中出現的躁狂/輕躁狂 [ 33 , 34 ]。與健康相關的生活質量也被證明可以改善 [ 44 ]。在另一項針對 34 名雙相 I 和 II 型患者的隨機比較研究中,與安慰劑相比,奧氮平/氟西汀組合顯示 HAM-D 28 和 MADRS 評分顯著降低,但沒有證據表明躁狂症狀顯著增加 [ 13]。2006 年禮來研究實驗室的另一篇出版物比較了 OFC 與拉莫三嗪對 410 名雙相 I 型患者的 7 週急性治療。雖然 OFC 在降低 MDRS 評分方面表現出優於拉莫三嗪的顯著優勢,但總體效應量相對較小(,效應量 = 0.24)。儘管接受 OFC 治療的患者的反應時間顯著縮短(OFC 中位天數 = 17 天,而拉莫三嗪 23 天;),但反應率雖然很高(OFC,68.8% 對 LMG,59.7%;)——兩個治療組之間沒有顯著差異。此外,OFC 治療的患者出現更多的不良事件,包括鎮靜、體重增加和震顫,以及總膽固醇和甘油三酯水平升高。有趣的是,多巴胺 D3 受體和組胺 H1 受體基因內 SNP 的基因分型與對 OFC 的反應顯著相關,這可能證明了多巴胺能係統在治療雙相 I 型抑鬱症患者中的重要性 [ 45 ]。

在這方面值得一提的另一項研究是禮來公司贊助的波多黎各 114 名雙相情感障礙患者的開放標籤延續試驗。根據早期的研究結果,該試驗的第一階段包括一個為期 7 週的 OFC 療程,其反應率為 69%,緩解率為 59%。然後,應答者被隨機分配到繼續使用 OFC 或單獨使用奧氮平 12 週,顯示 OFC 組的反應維持率顯著高於奧氮平組(31.3% 對 12.5%)。代謝不良反應非常普遍,33% 的 OFC 治療患者在 4 個月的療程中體重增加了 7% 以上 [ 46 ]。

4。討論

令人震驚的是,儘管近年來對該主題進行了大量試驗和薈萃分析,但抗抑鬱藥在治療雙相抑鬱症中的作用仍不清楚。自 2004 年 Gijsman 等人的薈萃分析以來。[ 22 ],作為一個整體,證明抗抑鬱藥,特別是 SSRI,作為急性雙相抑鬱症的附加療法既有效又安全,此後發表的許多研究顯示支持和反駁這些結果的證據。

4.1。抗抑鬱藥效

檢驗抗抑鬱藥對急性雙相抑鬱症的療效的研究結果之間存在顯著差異,無論是作為單一療法還是作為情緒穩定劑的輔助藥物(表1)。儘管作為一個整體,更多的研究得出了有利於這兩種方式的抗抑鬱治療效果的結論,但它們中的大多數都存在主要的方法學缺陷,例如缺乏安慰劑[ 13、15、17、27、28、41 樣本小[ 16 , 27 , 28 ],或大量行業參與 [ 44 – 46]。然而,儘管由行業贊助,但很難否認 FDA 批准的第一個雙相抑鬱症治療藥物奧氮平/氟西汀組合 (OFC) 所顯示的顯著療效,顯示效果大小為 0.68,而單獨使用奧氮平為 0.32 [ 33 , 34 ]。另一方面,顯示缺乏抗抑鬱療效的兩項研究是基於 STEP-BD [ 29 ] 和 EMBOLDEN II 試驗 [ 14 ] 的結果,在隨機化、對照、盲法和样本量方面均具有較高的方法學質量. 因此,2011 年發表的一項更新的薈萃分析納入了近期試驗的結果,顯示抗抑鬱藥在治療急性雙相抑鬱症中沒有顯著療效 [ 32]。試圖解決 Gijsman 等人證明的抗抑鬱藥的積極作用之間的差異。[ 22 ] 和最近的結果,作者指出了分析中的潛在缺陷,其中包括導致抗抑鬱療效偏差的研究 [ 32 ]。然而,在認為抗抑鬱藥對該適應症無效之前,需要考慮幾個問題。首先是事實——儘管沒有統計學意義——在最近的薈萃分析中,抗抑鬱藥的療效非常接近於在誘導緩解(95% CI 0.99-1.40;)和緩解(95% CI 0.98-1.47;) [ 32]。第二個事實是,基於 STEP-BD 結果 [ 29 ] 納入薈萃分析的最大陰性試驗包括顯著的負面治療效果,有利於安慰劑而不是抗抑鬱藥。儘管無法獲得此類數據,但很可能糾正這種影響可能會稍微改變薈萃分析中的置信區間,從而使抗抑鬱藥顯著優於安慰劑,即使不是很多。表格1 最近的研究總結了抗抑鬱藥治療急性雙相抑鬱症的療效。

最後,接受各種“情緒穩定劑”治療的患者的異質性,其中一些具有抗抑鬱活性,如喹硫平 [ 14 ] 或奧氮平 [ 33 , 34 ],可能會導致數據解釋的額外困難;建議對更均勻的“情緒穩定劑”進行進一步的抗抑鬱增強試驗。

4.2. 躁狂/輕躁狂轉換的風險

大多數最近的研究都沒有證明在急性雙相抑鬱症中使用抗抑鬱藥治療會導致躁狂/輕躁狂轉換的顯著風險,無論是作為單一療法還是與情緒穩定劑聯合使用(表2)。僅使用非常“自由”的標準,例如自我報告 [ 30 ] 或面試官對“亞綜合徵輕躁狂”的印象(定義為持續 3 天或更少天且有 4 個或更多症狀的事件,或持續 4 天的事件或更多且有 3 種或更少症狀)[ 15 ],已成功提供證據表明 SSRI 治療導致轉換風險增加。雖然使用 SNRI 文拉法辛 [ 40 ] 或三環類抗抑鬱藥 [ 22 ] 的風險較高],由於缺乏與安慰劑的比較 [ 40 ],以及缺乏使用客觀的臨床量表來評估情感轉換 [ 22 ],因此數據解釋很困難。事實上,關於這種轉換定義的研究之間存在相當大的不一致,包括使用不同的量表,例如雙相情感障礙的臨床總體印象 (CGI-BP) [ 40 ] 或年輕躁狂評定量表 (YMRS),或在量表上對躁狂或輕躁狂使用不同的截止分數,例如 YMRS 分數為 16 [ 14 ]、14 [ 31 ]、13 [ 40 ]、12 [ 29 ] 或 8 [ 15]。結果使數據難以應用於臨床實踐。然而,雖然抗抑鬱藥急性治療期間情感轉換的總體風險可能較低,尤其是使用 SSRI 或安非他酮時,但已確定一些患者群體更容易出現這種副作用,包括雙相 I亞型與雙相 II [ 31 ]、快速循環患者 [ 40 ] 以及病程較短且有多次抗抑鬱試驗史的患者 [ 30 ] 相比。表 2 近期研究總結了使用抗抑鬱藥治療急性雙相抑鬱症後躁狂/輕躁狂轉換的風險。

4.3. 治療意義
4.3.1。診斷

如果抗抑鬱藥在雙相抑鬱的治療中確實是多餘的,那麼它應該對抑鬱雙相患者以及一般抑鬱患者的護理的幾個方面產生直接影響。首先是對雙相抑鬱症的正確初步診斷變得更加重要,在首次出現時經常被誤診為單相抑鬱症 [ 47 ]。雖然最近的嘗試未能為誤診雙相情感障礙作為難治性抑鬱症的主要原因 [ 48 ] 的作用提供明確的支持,但仍敦促臨床醫生在做出診斷時對“軟”雙相症狀更加敏感,包括“降低輕躁狂發作的閾值” [ 49]。雙相情感障礙的及時診斷已被證明與更好的結果相關 [ 50 – 52 ] 以及降低的醫療保健成本 [ 53 , 54 ],這說明了儘早做出正確診斷的重要性。

4.3.2. 治療反應評估

除了做出正確診斷的重要性外,其他幾個因素也被認為與治療雙相抑鬱症患者有關。一是確定可能與抗抑鬱藥耐藥相關的臨床因素,包括當前發作的嚴重程度、存在的憂鬱特徵、當前的自殺風險和精神共病,包括社交恐懼症 [ 55 ]。充分評估其他合併症(例如物質使用)的存在至關重要,特別是考慮到它們可能對治療反應 [ 56 ] 和情感轉換的風險 [ 57 ] 產生廣泛影響。

在開始治療後,評估反應提出了另一個挑戰。在一項大型試驗中,由於高得不可接受的假陽性率,抑鬱症狀的早期改善似乎不是最終反應或緩解的可靠預測因素。然而,缺乏早期改善似乎是最終無反應的高度可靠預測因素,表明需要在治療的初始階段密切監測患者狀態 [ 58]。還應密切監測依從性,因為某些因素與雙相情感障礙的不依從性有關,包括選定的患者因素,如人口特徵、症狀嚴重程度和疾病階段、過去的自殺企圖、精神病合併症、疾病和治療持續時間,與提供者的關係,以及治療因素,包括治療的類型和強度 [ 59 ]。

4.3.3. 治療的範圍和持續時間

治療急性雙相抑鬱症的另一個問題是治療的持續時間。在作為雙相情感障礙系統治療增強計劃 (STEP-BD) 研究的一部分進行的一項試驗中,對抗抑鬱藥加情緒穩定劑治療有反應且持續 2 個月的正常情緒的患者被隨機分配到抗抑鬱藥持續與停藥組。在 1-3 年的隨訪期後,繼續使用抗抑鬱藥顯示出輕度延遲的抑鬱發作復發(HR = 2.13 [1.00-4.56])並趨向於不太嚴重的抑鬱症狀(平均差 = -1.84 [95% CI,- 0.08 至 3.77]),沒有增加的躁狂症狀 [ 60 ]。其他試驗顯示了類似的結果 [ 61 , 62],提供證據支持對有反應的患者繼續長期抗抑鬱治療的建議。然而,長期抗抑鬱治療的全部後果,包括增加情感轉換風險的可能性,不在本文討論範圍之內。治療的目標應該是完全緩解,因為已證明亞綜合徵抑鬱症狀會導致明顯的功能障礙 [ 63 ]。

總之,值得注意的是,雙相情感障礙是一種複雜的疾病,需要多模式的方法。用於治療雙相情感障礙的工具包括各種藥物治療,包括抗抑鬱藥、情緒穩定劑和抗精神病藥,非藥物治療方式,如電驚厥治療和經顱磁刺激,以及心理治療方法。所有可用方式的適當整合對於最佳治療反應是必要的。

4.4. 對處方指南的影響

可能是由於證據的不確定性,對近年來發布的指南的回顧並沒有發現關於抗抑鬱治療的建議有重大變化。雖然美國精神病學協會 (APA) 的雙相情感障礙治療指南自 2005 年以來沒有更新 [ 64 ],但它確實包括了奧氮平/氟西汀聯合作為治療雙相抑鬱症的一線選擇的建議。同時,抗抑鬱藥聯合心境穩定劑療效的證據被描述為適度,而對於雙相 I 型患者,不建議在沒有心境穩定劑的情況下使用抗抑鬱藥。在 2007 年更新的國際共識小組 (ICG) [ 65],雙相 I 型抑鬱症的抗抑鬱治療僅被指出“作為治療的急性輔助,在雙相抑鬱症的長期治療中沒有額外的益處。” 支持雙相 II 型抑鬱症療效的證據被歸為最低類別。2009 年 NICE 指南 [ 66 ] 確實包括使用抗抑鬱藥治療中度重度抑鬱症的一線治療選擇,儘管僅同時使用抗躁狂藥,正如 2009 年加拿大情緒和焦慮治療網絡 (CANMAT) 指南 [ 67]。同年英國精神藥理學協會 (BAP) 的建議稍微寬鬆一些,允許抗抑鬱單藥治療作為既往沒有躁狂症證據的患者的一線選擇,但建議在 12 歲後逐漸停止治療週 [ 68 ]。

在 2010 年世界生物精神病學聯合會 (WFSBP) 更新的急性雙相抑鬱治療指南中,只有奧氮平/氟西汀組合被批准作為該適應症的一線治療。除了提到對雙相 II 型患者可能的療效外,沒有關於抗抑鬱治療的其他建議 [ 69 ]。

總之,雖然近年來的主要趨勢是採用喹硫平單藥作為一線藥物,但大多數指南仍然主張在雙相抑鬱症的急性治療中使用抗抑鬱藥作為潛在的一線藥物,以輔助情緒穩定劑。具體參考了 SSRIs 帕羅西汀 [ 67 , 69 ] 和舍曲林 [ 65 , 69 ],多巴胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑安非他酮 [ 65 , 67 , 69 ] 和 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑文拉法辛 [ 65 , 67 , 69 ] .

5。結論

近年來進行的研究未能證明抗抑鬱藥在治療急性雙相抑鬱症中具有顯著的有益作用。躁狂/輕躁狂轉換的發生率可能很低,尤其是在同時使用情緒穩定劑的情況下。然而,研究之間的巨大差異應該促使進一步的大規模、長期、雙盲、隨機臨床試驗,包括不同類別的抗抑鬱藥之間的比較。

致謝

作者要感謝位於英國牛津的歐洲神經精神藥理學學院 (ECNP) 2011 年神經精神藥理學學院的工作人員,他們對本文提出的許多主題進行了深入討論。


克米特·科爾Kermit Cole,MFT,Mad in America 的創始編輯,在新墨西哥州聖達菲市擔任夫妻和家庭治療師。受 Open Dialogue 的啟發,他作為團隊的一員工作,並為有成員被確定為患者的夫婦和家庭提供諮詢。他在住院治療方面的工作——主要是與嚴重創傷和/或“精神病”的客戶——導致對系統哲學和實踐的力量和美的欣賞,作為對個體病理學的普遍關注的替代方案。作為一名前電影製片人,他擁有哈佛大學的心理學本科和碩士學位,以及費城關係委員會的 MFT 學位。他是陶斯研究所和布魯塞爾自由大學的博士生。您可以通過kcole@madinamerica.com 與他聯繫。



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