Transcranial Magnetic Stimulation
菲利普·希基博士-2014 年 2 月 20 日

TMS 是一種精神病治療，它使用快速交變的磁場在大腦中感應出電流。這些電流刺激神經元，使它們“發射”。當重複使用時，據說 TMS 會改變受刺激的大腦區域的興奮性。在精神病學領域，TMS 越來越多地被用作抑鬱症的治療方法，特別是對於所謂的抗治療客戶。我用谷歌搜索了“TMS + 抑鬱症”這個字符串，得到了 135 萬次點擊。所以這個想法引起了人們的注意。

2013 年 5 月在舊金山舉行的 APA 年會上發表的摘要之一被稱為臨床實踐中嚴重抑鬱症的經顱磁刺激 (TMS) 的多點、縱向、自然觀察研究，作者 Mark Demitrack，MD 等。

摘要是一項關於 TMS 療效的研究，涉及 307 名未能從先前的抗抑鬱治療中受益的抑鬱參與者。作者的結論是：

“這些數據支持這樣的觀點，即 TMS 在 52 週的隨訪中顯示出具有統計學和臨床意義的急性反應持久性。在持續抗抑鬱藥物的務實方案和重新引入 TMS 以緩解症狀復發的情況下，觀察到了效益的維持。”

摘要還指出，該研究“得到了 Neuronetics, Inc. 的資助”。

演講引起了一些熱情。Medscape 於 2013 年 5 月 24 日刊登了 Caroline Cassels 的一篇文章，標題為 TMS 治療抗性抑鬱症：長期結果。  本文引用了 TMS 的長期倡導者 Mark George 醫學博士的話：

“這對我們的領域以及數百萬患有抑鬱症且對藥物反應不佳的患者來說是個好消息……”

關於正式發表，本研究分為三個部分。

1.  L. Carpenter 等人，2012 年，專注於 TMS 對抑鬱 症狀的影響。
2.   P. Janicak 等人，2013 年，專注於 TMS 對生活質量測量的影響。
3. 52週隨訪分析，已投稿但尚未發表。然而，來自後續行動的一些數據在 APA 會議摘要中提供。

2012 年和 2013 年文章的作者是相同的，除了一個人——Dafna Bonneh-Barkay 博士——他的名字只出現在 2013 年的文章中。Demitrack 博士被列為 APA 會議摘要的主要作者，在 2012 年和 2013 年的論文中均被列為作者。

這項研究從 339 名參與者開始，在 42 個使用 TMS 的地點進行。研究期間有相當多的參與者流失。到基線時，這個數字下降到 307，實際上只有 265 人完成了急性治療階段。退出(drop-out)的原因是：

在完成急性治療階段的 265 人中，257 人進入了 12 個月的隨訪階段，其中只有 204 名參與者提供了整個研究期間的數據。據推測，這些後續階段減員的原因將在正式報告中列出，但目前尚無此信息。

2012 年的論文首先指出

“……即使經過反复嘗試，20-40% 的患者也不能從或不能耐受充分的抗抑鬱藥物試驗中受益。”

作者繼續描述 TMS，並指出

“當用作抗抑鬱藥時，TMS 可產生臨床益處，而不會產生與藥物相關的全身性副作用，並且不會產生不良的認知影響。”

作者指出，雖然 TMS 的功效已經確定，但在常規臨床實踐中沒有關於其實用性和有效性的多站點研究。他們在本研究中的目標是

“……總結大量抑鬱症患者在各種臨床環境中接受 TMS 治療的結果。”

參與者資格

客戶有資格參與，如果

1. 他們的主要“診斷”是沒有精神病特徵的重度抑鬱發作，使用 DSM-IV 標準
2. 他們沒有排除使用 TMS 的醫療條件
3. 他們以前沒有接受過 TMS
4. 他們是藥物抗性的，由抗抑鬱治療記錄 (ATR)。ATR 是由 Neuronetics
5 開發的一種篩查儀器。他們的主治精神科醫生確定 TMS 是最合適的臨床選擇。

治療

所有治療均使用 NeuroStar TMS 系統——一種 Neuronetics 產品。磁場強度設置為運動閾值的 120%，而這又是在稱為 MT Assist 的計算機數學算法的幫助下根據個人情況確定的，該算法也是神經學產品。每次治療涉及約 3,000 次脈衝（平均 3,216 次），通常在左背外側前額葉皮層。順便說一下，運動閾值是導致客戶拇指抽搐的最小功率輸出量。實際治療在運動閾值確定點前 5cm 處進行。

在入組時服用抗抑鬱藥物的參與者被允許繼續服用這些藥物，由治療的精神科醫生決定。在研究基線時，307 名參與者中有 300 人正在服用一種或多種精神藥物。

TMS 治療的平均次數為 28.3（範圍 2-​​94），平均持續時間為 42 天（範圍 2-​​130）。正常的協議是每周大約五次。

結果

2012 年的論文報告了抑鬱“症狀”的結果測量（ Carpenter 等人， 2012 年）。主要結果測量是從基線到治療急性期結束的變化：

• 臨床總體印象 – 嚴重程度量表 (CGI-S)
• 抑鬱症狀清單，自我報告版（IDS-SR）
• 9 項患者健康問卷 (PHR-9)。   

CGI-S 由主治臨床醫生完成；其他兩個秤由客戶完成。

在治療期間，所有三個量表的平均得分均下降（即提高）。緩解率（定義為 CGI-S 得分為 2 或 1，PHQ-9 得分低於 5，或 IDS-SR 得分下降 50% 或更大）分別為 37.10%、28.70% , 和 26.50%。

急性期治療的實際持續時間由治療的精神科醫生對“最大受益點”的估計確定。作者報告說，22% 的參與者接受了超過 6 週的治療。最長持續時間為 130 天，或 4 個月多一點。

2013 年的研究側重於生活質量結果測量。這些是由以下人員評估的：

• 醫療結果研究 – 36 項簡短健康調查 (SF-36)
• EuroQol 5 – 尺寸 (EQ-5D) 

在基線和急性治療結束時對每個參與者的這些自我管理措施進行評估。與抑鬱“症狀”一樣，這些生活質量測量的平均得分在急性治療期間有所改善。

長期結果

如前所述，該研究階段的正式書面報告尚不可用，但 APA 摘要提供了以下信息：

CGI-S、PHQ-9 和 IDS-SR 分數分別在第 3、6、9 和 12 個月時獲得。在 52 週的隨訪期間，在急性治療結束時注意到平均分數的降低持續

緩解率也保持不變。

[請注意，2012 年文章或 APA 會議摘要中的 PHQ-9 和 IDS-SR 分數存在錯誤的轉置。我相信我提供上述數字的方式是正確的，但是，由於無論如何數字都相當接近，因此對整體結果幾乎沒有影響。]

APA 會議摘要沒有提供有關隨訪期間生活質量評分的信息。

討論

從表面上看，這兩篇論文和 APA 摘要表明 TMS 是一種有效的抑鬱症治療方法，其有益效果是持久的。但這樣的解釋具有誤導性。

TMS 通常被認為是治療抑鬱症的一種比 ECT 更安全的替代方法（例如，普林斯頓的 TMS 中心）。眾所周知，ECT 至少為某些人提供了一種暫時的幸福感，但這些影響是短暫的，並且治療通常需要或多或少無限期地重複。當 Demitrack 等人陳述（在 APA 摘要中）時，TMS 演示

“……在 52 週的隨訪中具有臨床意義的急性反應持久性”

我建議，大多數人會將此解釋為急性期治療的有益效果持續了 52 週。事實上，TMS 和抗抑鬱藥都根據需要繼續使用，以在一年中的大部分時間里為許多參與者維持治療益處。這在各種文件中都有提及。例如，在 APA 會議摘要中它說：

“在實用的持續抗抑鬱藥物治療方案和重新引入 TMS 以緩解症狀復發的情況下，觀察到了獲益的維持。” [強調補充]

事實上，30.2%的參與者需要在 3 個月評估後進行後續 TMS。

然而，在摘要的前面，他們曾說過，受益於“……急性 TMS 治療的參與者從他們的 TMS 方案中逐漸減少，同意進行超過 52 週的長期隨訪，並進行了統計分析評估。” [強調補充]

我建議，這意味著 TMS在急性治療階段後停止。在我看來，根據需要重新引入 TMS 以對抗“症狀”這一事實可能會得到更突出的報導。

更進一步，在前面引用的 Caroline Cassel 的 Medscape 文章中，還有來自醫學博士 Mark George 的另一句話：

“這是一項非常重要且令人興奮的研究。先前的幾項研究表明，前額 rTMS 可有效治療抑鬱症。在這項研究之前，我們對這些患者在完成 TMS 課程後一年的表現只有有限的信息。在這些難治性患者中，藥物或電休克療法 [ECT] 緩解後的長期數據令人失望，一年後只有約 13% 的患者仍能緩解。”

“例如，超過一半的 ECT 緩解患者在 6 個月後再次生病。因此，一年後有 45% 的緩解非常非常令人鼓舞，因為 rTMS 可能正在改變與抑鬱症相關的潛在病理迴路，並產生比其他治療更穩定的緩解。”

在這句話中，George 博士感嘆，超過一半的接受 ECT 的人在 6 個月後再次“生病”。

ECT 效應的短暫性是公認的事實，這些人通常會被送回醫院接受進一步的“治療”。通過將這些人與 45% 在 TMS 後仍“緩解一整年……”的人進行對比，George 博士似乎認為這些人沒有接受進一步的治療。或者無論如何，這就是他給人的印象，尤其是這句話：“……更穩定的緩解……”

順便說一句，我不確定喬治醫生從哪裡得到45%的緩解率。在 APA 會議摘要中，最高緩解率為 40.4%（在 CGI-S 上）。其他在 PHQ-9 上為 33.6%，在 IDS-SR 上為 26.10%。也許 45% 指的是通過這三種措施中的任何一種進行匯款的個人——但論文中沒有提到這一點。

順便說一句，George 博士是南卡羅來納州查爾斯頓的腦刺激實驗室的主任，該實驗室獲得了 Neuronetics 的資助。（喬治等人，2013 年，第 17 頁）。

會議結束後，PsychCongress 發表了一篇突出摘要的文章。他們的標題是：  APA 新聞：經顱磁刺激顯示出治療抑鬱症的長期益處，在這裡再次暗示該文章的作者被誤導了。

利益衝突

同樣值得注意的是，2012 年和 2013 年論文的所有作者都存在重大利益衝突。

醫學博士 Scott Aaronson：來自 Neuronetics 的演講者費用。
Dafna Bonneh-Barkay，博士：神經學，僱員，有薪水和股票期權。
Terrence Boyadjis，醫學博士：神經學研究支持合同。
David Brock，醫學博士：Neuronetics 員工，有薪水和股票期權。
醫學博士 Ian Cook：神經學、演講者辦公室、酬金、研究支持、贈款。
Linda Carpenter，醫學博士：神經學研究支持。
醫學博士 David Dunner：神經學、資助支持、研究支持、顧問費。
Mark Demitrack，醫學博士：Neuronetics，擁有薪水和股票期權的員工（首席醫療官）。
Hugh Solvason，博士，醫學博士：神經學研究支持。
醫學博士 Philip Janicak：神經學、研究支持、顧問、顧問。
醫學博士 Karl Lanocha：神經學、研究支持、演講者辦公室。

不利影響

2012 年 6 月 4 日，Shiv Gaglani 在 Medgadget.com 上發表了一篇文章。標題是TMS 的承諾：對 Neuronetics 首席醫療官 Mark Demitrack 的採訪，醫學博士。  這是一個報價：

“NeuroStar TMS 系統的製造商 Neuronetics與我們聯繫，讓我們了解他們在 5 月美國精神病學協會會議上發布的新研究。” [強調補充]

順便說一句，這與前面提到的 APA 2013 摘要不同。Demitrack 博士在2012 年APA 會議上發表了一份較早的摘要——Carpenter 等人 2012 年研究的預覽。Medgadget 採訪基於較早的摘要，並簡要總結了研究的主要發現，並引用了對 Demitrack 博士的採訪，但沒有提及同時使用抗抑鬱藥或繼續使用隨訪期間的 TMS。

在這方面另一個值得關注的問題是 Demitrack 博士關於安全的聲明。這是報價單

“ Medgadget：是否觀察到任何副作用？”

” Demitrack 博士：與該設備直接相關的最常見副作用是刺激部位的頭皮疼痛或不適。大多數患者發現這種情況的強度為輕度至中度，並且通常在第一周後變得不明顯。”

事實上，正如 2012 年的論文所闡明的那樣，其中一名參與者在 TMS 治療期間經歷了全身性強直-陣攣性癲癇發作（以前稱為大發作）。

“有一個醫療事件被認為可能或肯定與該設備有關，並作為醫療設備報告提交給 FDA。該事件是一名女性患者在第 10^次TMS 治療期間發生的全身性強直-陣攣性癲癇發作。患者既往沒有癲癇發作史，但她有幾個臨床因素可能導致她的癲癇發作閾值改變。具體來說，在她接受治療的前一天晚上，她完成了夜班工作，因此在 TMS 會議期間睡眠不足。此外，她還在 TMS 急性期參與時服用了安非他酮、舍曲林和右旋苯丙胺/左旋苯丙胺。患者從事件中完全康復，沒有神經系統後遺症。

癲癇發作是一種與 TMS 相關的已知但罕見的醫療風險。在該系統的整個上市後經驗中，已經有六份作為 MDR 提交給 FDA 的緝獲報告。根據這一經驗，每次治療暴露的癲癇發作風險估計約為 0.003%，每個急性療程<0.1%。”

在我看來，這似乎很明顯應該在採訪中提到並包含在 Medgadget 的文章中。這一點尤為重要，因為 Medgadget 是一個由醫學博士和生物醫學工程師團隊運營的可靠且複雜的網站。他們有 11,700 名 Twitter 追隨者，他們有自己的 YouTube 頻道，並且在他們的 Facebook 網站上擁有大量追隨者。此外，這篇文章被至少三個其他網站收錄和超鏈接：  Regator、AllVoices和Organized Wisdom。

Medgadget 文章的末尾有一個 20 分鐘的 Neuronetics 宣傳視頻的鏈接。大約 18 點 28 分，發言人說：

“在所有 NeuroStar 臨床試驗中進行了超過 10,000 種積極治療，證明了其安全性。在試驗期間，沒有發現癲癇發作或全身性副作用。”

然而，如前所述，Carpenter 等人的研究指出，在上市後經歷中發生了6次癲癇發作，在 Carpenter 等人的研究本身期間發生了 1 次。在此基礎上，視頻聲明似乎具有欺騙性，或者至少具有誤導性。

2012 年論文的作者估計每次治療的癲癇發作風險為 0.003%。這大約是 33,000 分之一，從表面上看，這似乎是一個非常小的風險。但是一個療程通常包括大約 30 個療程（每週 5 次，持續 6 週），這使每個療程的風險高達 0.09%，即 1,100 分之一。但是，此外，有些人會收到超過 30 次的會話。本研究中的最大值為 94。接受 94 次治療的人的風險為 0.28%，即 357 分之一。當我們記得許多人接受重複治療時，很明顯這些人的風險變得越來越重要。同樣清楚的是，這些風險估計是基於非常有限的精算經驗，並且可能必須隨著 TMS 使用的增加而進行修訂（向上或向下）。

TMS——非侵入性？

如前所述，TMS 近年來獲得了大量的播出時間。特別是，它被宣傳為一種“非侵入性”治療。我用谷歌搜索了“TMS + non-invasive”這個字符串，得到了 317,000 次點擊，現在的作者使用這個詞來描述治療（2012 年論文，第 588 頁）。

這是誤導。TMS 涉及向大腦發送多次強烈的磁能爆發。脈衝的強度會增加，直到它們真正引起神經元（腦細胞）放電，並且在每個會話中以該強度重複約 3,000 次。在本研究中，參與者接受的平均會話數為 28。嚴格來說，如果不破壞皮膚，醫療程序被認為是非侵入性的，但在目前的情況下似乎用詞不當。X 射線不會破壞皮膚，但很難被認為是非侵入性的。

行動方法

George 等人還指出，“大腦中的情緒調節中心與參與疼痛調節的神經通路顯著重疊……”他們還報告說，應用於前額葉皮層（用於治療抑鬱症的同一一般區域）的 TMS 具有一種鎮痛作用，他們由此初步得出結論，阿片受體在 TMS 的作用中起作用。

TMS 的確切作用機制尚不完全清楚。然而，George 等人認為抑鬱症是由前額葉和邊緣區域的神經“失調”引起的。他們假設：

“……對前額葉皮層的慢性、頻繁、亞驚厥性刺激可能會引發一系列治療性事件，使失調的前額葉和邊緣電路重新平衡和正常化。” [強調補充]

這聽起來與現在已被質疑的抗抑鬱藥治療糾正化學失衡的概念非常相似。

與 ECT 的相似性

對於“難治”的客戶，TMS 經常被視為 ECT 的一種更安全的替代方案。在某些情況下（例如前面提到的 George 博士的話），它被宣傳為比 ECT 更有效。根據目前的信息，TMS 似乎不像 ECT 那樣對大腦造成直接的創傷。然而，這兩種干預措施有一個基本的相似之處：  它們都會干擾大腦的正常電活動。我們知道，在 ECT 的情況下，長期的結果是災難性的，禁止該程序只是時間問題。儘管同時精神病學，令人遺憾的是，繼續吹捧它是安全有效的。

使用 TMS，圖片不太清晰。但隨著這項技術得到更廣泛的應用，並且更頻繁地用於特定個體，我們可能會看到越來越多的累積神經損傷的證據，包括比該技術聲稱要解決的更明顯的快感缺失。當然，已經確定的癲癇發作風險表明，TMS 與 ECT 的共同點比其支持者可能願意承認的要多。

已經有跡象表明，TMS 協議在未來可能需要更高劑量和更頻繁的治療，至少對某些人來說是這樣。Mark George, MD 等人在 2013 年 1 月寫道：

“另一個問題是確定緩解抑鬱症的最佳時間段內的最佳劑量。大多數研究刺激了處於或高於運動閾值的患者。這在老年患者中尤為重要，在這些患者中，前額葉萎縮可能超過運動皮層萎縮……從未有過 rTMS 的劑量發現研究。因此，一些小組正在研究更高劑量的 TMS 是否會產生更快或更有效的結果……此外，有一些案例係列表明每週或每月 rTMS 可以作為急性反應者的維持治療……” [重點補充]

評估量表

大量的精神病學研究，包括目前的神經病學研究，使用問捲和評定量表分數作為結果測量。這是所有此類研究的固有缺陷，因為對於問​​卷上的積極回答是否反映了一個人生活中的積極變化，不可避免地存在一些不確定性。

在這方面的另一個問題是，問卷項目通常是模棱兩可的，或者至少難以解開。

精神病學-行業鏈接

從上述材料中可以清楚地看出，TMS 行業和精神病學研究人員之間已經存在密切的聯繫。正如在製藥領域已經變得顯而易見的那樣，這些聯繫通常不會促進研究的客觀性和完整性。

難治性抑鬱症

“難治性抑鬱症”的概念是 TMS 推廣不可或缺的組成部分，近年來已成為熱門話題（谷歌點擊量達 590 萬）。這個想法是，儘管進行了多次試驗和高劑量，但有些人的抑鬱情緒並沒有被抗抑鬱藥緩解到任何明顯的程度。

站在辯論這一邊的我們中的許多人都認為，這種慢性快感缺乏實際上是由長期使用抗抑鬱藥引起的， Rif El-Mallakh 等人在 2011 年提出了有說服力的觀點。毫不奇怪，這一概念在精神病學界幾乎沒有得到支持，在精神病學界（毫無根據地）認為抑鬱症是一種疾病；抗抑鬱藥被宣傳為“治愈”；治療無效的人被標記為抗治療。

精神病學並沒有承認和承認藥物的破壞性影響，而是通過假裝這些人有一些不確定的（因此無可辯駁的）怪癖阻止他們從精神病藥物中受益來挽救自己的良心，現在正忙於開發和推廣 TMS 作為一種治療精神病學很可能首先造成的問題。

人們可以通過用化學物質或電磁力調整大腦來找到幸福或滿足或平靜或心靈的想法，從根本上說是一種非人性化和剝奪權力的概念。失落和沮喪的感覺是人類狀況的一個組成部分，最好通過處理問題的根源，在朋友和親人的幫助和支持下解決。我們可以通過輕鬆改變大腦的干預來消除這些感覺的概念與支持街頭毒品營銷的理念完全相同。它為一些人提供了一種越來越短暫的解脫感，但總是帶來比它解決的更多的問題。詢問麻醉品匿名的任何成員。

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Mad in America 擁有不同作家群體的博客。這些帖子旨在作為一個公共論壇，廣泛地討論精神病學及其治療。所表達的意見是作者自己的。